Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ с акцентом на республики бывшего Советского Союза

Для предотвращения поноса и болезней, передаваемых с водой и пищей, которые являются одной из главных причин плохого питания, остановки физического развития и рецидивирующих болезней, жизненно важное значение имеют безопасные продукты питания, чистая вода и надлежащее соблюдение правил гигиены.

Грудное вскармливание следует поощрять даже в тех случаях, когда вызывает тревогу возможность загрязнения грудного молока. Матерей следует убеждать в том, что риск загрязнения очень невелик по сравнению со всеми выгодами грудного вскармливания.

Дети подвергаются воздействию загрязняющих примесей в пищевых продуктах через грудное молоко, детские питательные смеси и продукты для прикорма, и поэтому на них также распространяются те проблемы безопасности пищевых продуктов, с которыми сталкивается все население. Поскольку грудные дети и дети раннего возраста особенно чувствительны к отрицательным воздействиям, они в большей степени подвергаются риску заражения инфекцией. Когда инфекционные болезни повторяются или сохраняются в течение долгого времени, они оказывают отрицательное действие на состояние питания.

Масштабы проблем безопасности продуктов питания широки и многообразны. Они охватывают проблемы, причиной которых являются микроорганизмы (бактерии, паразиты и вирусы) и химические опасные факторы, которые могут либо при– сутствовать в пищевых продуктах естественным образом, либо появиться в качестве загрязняющих примесей в результате загрязнения или неправильных агротехнических приемов. Время от времени проблему могут вызывать физические опасные факторы (такие, как стекло или камни).

Характер проблем

Одной из главных причин диспептических заболеваний и ухудшения состояния здоровья грудных детей и детей раннего возраста является заражение продуктов питания (включая питьевую воду) микробными факторами. Некоторые микроорганизмы являются условно патогенными и поражают, главным образом, грудных детей и детей раннего возраста. Некоторые вызывают особенно тяжелые последствия для здоровья, другие – лишь незначительно влияют на состояние здоровья. В качестве примеров можно назвать Aeromonas hydrophila и другие подвижные аэромонады, энтерогеморрагические Escherichia coli, Cryptosporidium parvum и Listeria monocytogenes. Обследование по выявлению энтерогеморрагических E. Coli, проведенное в Соединенном Королевстве в период с 1990 по 1998 гг., показало, что наиболее высокой степень распространенности этой инфекции была среди детей до 5 лет (8,8 случаев на 100 тысяч жителей в год). Свыше 50% из тех, у кого развился гемолитико-уремический синдром, были дети в возрасте до 4 лет. Распространенность инфекций Campylobacter, в целом очень высокая в Европе, также выше всего среди детей до 5 лет. Особой проблемой у грудных детей является Clostridium botulinum, так как вегетативная форма этого патогенного микроорганизма может вызывать ботулизм, хотя для взрослых эта бактерия сама по себе является безвредной и опасность представляет лишь преформированный токсин. Ботулизм грудных детей часто связан с потреблением меда. Помимо возраста, чувствительность грудных детей и детей раннего возраста к патогенным микроорганизмам, передаваемым с пищей, определяется и другими факторами, такими, как пищевой статус и состояние здоровья детей.

Заболевания пищевого происхождения проявляются через широкий диапазон симптомов и признаков, таких, как понос, рвота, боли в животе, высокая температура и желтуха. Они могут вызывать тяжелые и/или длительные нарушения здоровья, в том числе острый, водянистый и кровавый (приводящий к обезвоживанию и образованию язвы) понос, менингит и хронические заболевания, поражающие почки, суставы, сердечно-сосудистую, дыхательную и иммунную системы. Например, у детей, пораженных энтерогеморрагическими E. Coli, может развиться гемолитико-уремический синдром, который иногда приводит к почечной недостаточности.

Одним из серьезных последствий инфекций пищевого происхождения является их влияние на состояние питания. Инфекции пищевого происхождения могут привести к уменьшению потребления пищи вследствие анорексии. Недостаточное потребление пищи, осложненное потерей пищевых веществ из-за рвоты, поноса, малабсорбции и жара в течение длительного времени, всегда ведет к недостаточности питательных веществ, которая вызывает серьезные последствия для физического развития и иммунной функции у грудных детей и детей раннего возраста. Поэтому грудной ребенок, сопротивляемость которого подавлена, становится уязвимым для других заболеваний и впоследствии оказывается втянутым в порочный круг нарушения питания и инфекции.

	Таблица 47. Примеры инфекционных заболеваний, часто связанных с конкретным пищевым продуктом

В принципе, к заболеваниям пищевого происхождения могут быть причастны все типы продуктов питания. Возможности перекрестного заражения, передачи заражения от сырья или грязных поверхностей или инструментов к приготовленной пище или (в меньшей степени) заражения продуктов питания рабочими, занятыми на их переработке и транспортировке, делают практически любой пищевой продукт потенциальным переносчиком любого патогенного микроорганизма. Однако некоторые заболевания пищевого происхождения чаще связаны с каким-либо определенным продуктом. Примеры такой связи приведены в таблице 47.

Источники заражения пищевых продуктов могут быть самыми различными. Это фекалии, загрязнение воды, мухи, паразиты, домашние животные, невымытая утварь и кастрюли, люди, перерабатывающие и переносящие продукты питания, пыль и грязь. Нередко источником заражения являются сами пищевые продукты в сыром виде, так как некоторые из них могут служить естественной средой обитания патогенных микроорганизмов или заимствовать их от инфицированных животных. Кроме того, при приготовлении и хранении пищи имеется дополнительный риск перекрестного заражения, а также возможность для размножения болезнетворных бактерий. Тщательный анализ заболеваний пищевого происхождения показал, что есть две особенные ошибки при приготовлении пищи, которые увеличивают этот риск, так как они позволяют болезнетворным микроорганизмам выживать и развиваться до уровней, вызывающих заболевание:

приготовление пищи за несколько часов до потребления, в сочетании с ее хранением при температурах, благоприятствующих развитию патогенных микроорганизмов и/или образованию токсинов;

недостаточное охлаждение или разогрев пищи с целью уменьшения количества или ликвидации патогенных микроорганизмов.

Помимо случаев заражения продуктов питания дома, от 2% до 12% всех вспышек болезней пищевого происхождения происходит в детских яслях и детских садах.

Распространенность заболеваний пищевого происхождения может быть разной в зависимости от региона, образа жизни, способов обработки и транспортировки продуктов питания и приготовления пищи, инфраструктуры здравоохранения и уровня социально-экономического развития. В более развитых промышленных районах Европы преимущественное распространение имеют такие заболевания, как кампилобактериоз, сальмонеллез (кроме S. typhi), инфекция энтерогеморрагическими E. сoli и листериоз, причем в последние годы наблюдается их рост. В менее индустриальных районах Региона озабоченность вызывают Escherichia spp., Entamoeba histolytica, гепатит А и Е и Shigella. Другие болезнетворные микроорганизмы, такие, как ротавирусы, Crypstosporidium и Giardia lamblia, распространены во всех районах Европы (1, 2).

	Врезка 9. Основные принципы приготовления безопасной пищи для грудных детей и детей раннего возраста (начало)

	Врезка 9. Основные принципы приготовления безопасной пищи для грудных детей и детей раннего возраста (продолжение)

Для профилактики и борьбы с заболеваниями пищевого происхождения у грудных детей и детей раннего возраста и для обеспечения безопасности продуктов для прикорма требуется ясное понимание и соблюдение правил гигиены питания при пригото влении как детских питательных смесей, так и твердой пищи. Общие правила гигиены в обобщенном виде представлены во врезке 9.

Иногда, особенно когда подозревается наличие проблемы с безопасностью продуктов питания, может возникнуть необходимость провести конкретные исследования способов приготовления пищи лицами, осуществляющими уход за детьми, и выявить конкретные ошибки в приготовлении пищи, которые могут приводить к заражению пищи. Исследования должны включать антропологические обследования для установления каких-либо коренных социокультурных или экономических факторов, которые могут приводить к таким ошибкам.

На основании собранной информации следует организовать обучение лиц, осуществляющих уход за детьми, вопросам безопасности продуктов питания. В этой связи важнейшая роль принадлежит работникам здравоохранения, которые должны быть хорошо подготовлены и проинструктированы для консультирования матерей и других лиц, осуществляющих уход за детьми, по безопасным методам обращения с продуктами питания (4).

12.3. химическое загрязнение

Пища и вода, загрязненные тяжелыми металлами, представляют угрозу для здоровья грудных детей и детей раннего возраста. В данном разделе основное внимание будет уделено свинцу и кадмию. В таблице 48 перечислены пищевые продукты, которые могут быть загрязнены этими тяжелыми металлами.

	Таблица 48. Потенциальные пищевые источники свинца и кадмия

Свинец

Свинец обладает способностью к образованию соединений в костях и может замещать кальций. Было показано, что всасывание и удерживание свинца в желудочно-кишечном тракте может изменяться в широких пределах в зависимости от химического режима в просвете желудочно-кишечного тракта, возраста человека и запасов железа в организме. Кроме того, установлено, что следствиями продолжительного воздействия свинца низкой интенсивности являются гемотоксичность и нейротоксичность, анемия и сниженные умственные способности.

Значительное число бытовых водопроводных систем включает свинцовые трубы или свинцовый припой. Свинец также содержится в большинстве оцинкованных железных труб, поэтому он может накапливаться в воде. Таким образом, на поступление свинца в организм грудного ребенка может влиять содержание свинца в воде, особенно если воду дают ребенку для питья или добавляют в детские питательные смеси или пищу для прикорма. Самые низкие уровни поступления свинца отмечаются у детей, находящихся на грудном вскармливании (5).

В ряде европейских стран сообщается о поступлении в организм грудных детей и детей раннего возраста кадмия в количествах, близких к рекомендуемым пределам или превышающих эти пределы. Тем не менее, это не считается серьезной проблемой, так как пределы эти относятся к регулярному поступлению в течение 50 лет (6). Наивысшие концентрации кадмия в питьевой воде были установлены в регионе Аральского моря.

Диоксин – это общепринятое название 2,3,7,8-тетрахлордибензо– р-диоксина (ТХДД), но оно также используется для обозначения структурно и химически родственных полихлорированных дибензо– р-диоксинов (ПХДД), полихлорированных дибензофуранов (ПХДФ) и полихлорированных дифенилов (ПХД). ТХДД может поступать в организм перорально, свободно распределяется в жировой ткани и выводится в неизмененном виде с калом, а также в результате происходящего в печени обмена веществ. Токсичными считаются 7 ПХДД и 10 ПХДФ, диоксиноподобной токсичностью обладают 11 ПХД. Большинство токсичных диоксинов образуются в ходе процессов промышленного хлорирования, сжигания городских отходов или при производстве некоторых гербицидов. Все эти соединения являются жирорастворимыми и очень устойчивы, и поэтому они встречаются в мясе, молоке, рыбе, грудном молоке и в тканях человеческого организма (5).

Согласно результатам европейского исследования, проведенного в 1996 г. (7), уровни ПХДД и ПХДФ в грудном молоке с момента предыдущего обследования, проведенного в 1987 г. (8), не возросли. Более того, в некоторых странах эти уровни резко снизились: по сравнению с исследованием 1987 г., снижение составило до 50%. Согласно оценкам, среднее поступление ПХД, ПХДД и ПХДФ в организм грудных детей с материнским молоком на 1–2 порядка величины ниже уровня, вызывающего отрицательные эффекты для здоровья. Риск воздействия находящихся в окружающей среде ПХД и диоксинов в антенатальный период может быть выше, чем воздействие через грудное молоко.

Высокие уровни диоксинов в грудном молоке отмечаются в некоторых районах Центральной Азии, особенно в регионе Аральского моря. В грудном молоке у матерей из сельскохозяйственных районов Казахстана зафиксированы концентрации ТХДД порядка 50 пг/г липидов. Эти величины более чем в 10 раз превышают уровни, обнаруженные в молоке шведских матерей (9).

ПХД и диоксины переносятся через плаценту, а также попадают в грудное молоко, и есть данные, свидетельствующие о том, что эти соединения могут вызывать эволюционную нейротоксичность. Тем не менее, хотя ребенком, находящимся на грудном вскармливании, могут быть поглощены относительно большие количества ПХД и диоксинов, такие отрицательные эффекты, которые бы перевешивали положительные воздействия грудного вскармливания на развитие ребенка, пока еще не установлены.

Суточные величины потребления ПХД и диоксинов (в пересчете либо на массу тела, либо на потребление энергии) грудными детьми, находящимися на грудном вскармливании, примерно на 1–2 порядка больше, чем у остального населения. Однако по сравнению с воздействием на протяжении всей жизни, за время 6-месячного периода грудного вскармливания в организме накапливается лишь 5% суммарной нагрузки ПХД. Согласно оценкам, грудное вскармливание не приводит к значительно более высоким концентрациям ПХД в жировой ткани грудного ребенка, несмотря на то, что именно в грудном возрасте происходит самый быстрый рост количества жира в организме.

Матери, живущие в районах с высокой степенью загрязнения, таких, как некоторые районы Центральноазиатских республик, могут опасаться кормить своих детей грудью, боясь, что их дети будут получать загрязненное молоко. Чтобы уменьшить риск загрязнения, семьи могут предпочитать детские питательные смеси, но это может подвергнуть грудных детей еще большему риску из-за небезопасной в микробиологическом отношении воды и негигиеничных условий, которые могут привести к диспептическим заболеваниям.

Липофильный характер диоксинов приводит к их накоплению в жире мяса и молочных продуктах. Кроме того, значительным непосредственным источником диоксинов может быть поверхностное загрязнение растительных продуктов питания и почвы вследствие осаждения атмосферных выбросов.

Риск воздействия через грудное молоко намного меньше, чем риск, существующий в период внутриутробного развития.

Поэтому меры по снижению и устранению риска должны быть нацелены на беременных женщин, которым необходимо снизить потребление загрязненных продуктов питания (10). Например, правительство Швеции рекомендует беременным женщинам и кормящим матерям, а также женщинам, собирающимся забеременеть, не есть рыбы из особенно загрязненных вод. Оно также рекомендует кормящим матерям не снижать резко массу тела, так как это может вызвать мобилизацию загрязняющих примесей, которые могут быть накоплены в жире (11).

Экспертам в области здравоохранения и специалистам по охране окружающей среды следует продолжать рекомендовать грудное молоко за его пользу для физического и психического развития грудного ребенка. Кроме того, воздействие диоксинов можно существенно уменьшить такими методами, как срезание жира с мяса, потребление нежирных молочных продуктов и просто термообработка продуктов питания. Тем не менее, самым эффективным путем минимизации воздействия являются стратегии первичного предупреждения, нацеленные на сокращение выбросов этих химических соединений в окружающую среду.

Токсичность нитрата для человека объясняется главным образом его превращением в нитрит путем восстановления. Нитрит особенно вреден для здоровья, так как он участвует в окислении гемоглобина в метгемоглобин, который не в состоянии переносить кислород к тканям. Вследствие их чувствительности к окисляющим веществам, грудные дети особенно чувствительны к действию таких ядов, как нитриты, и поэтому более восприимчивы к развитию метгемоглобинемии, чем дети более старшего возраста и взрослые. Вот почему большинство клинических случаев метгемоглобинемии приходится на грудных детей младше 3 месяцев.

Главным источником нитрата для детей является питьевая вода, и метгемоглобинемия часто возникает в тех случаях, когда грудные дети потребляли воду с высоким содержанием нитратов. Главной причиной повышения уровня нитратов в грунтовых водах является интенсификация сельского хозяйства.

Нормативы качества воды по содержанию нитратов (менее 50 мг/ литр) или нитритов (менее 3 мг/литр) представляются вполне достаточными для предохранения от метгемоглобинемии (12), однако в некоторых районах бывшего Советского Союза, включая республики Центральной Азии, в воде могут присутствовать гораздо более высокие уровни (13). Овощи и фрукты также могут содержать высокие концентрации нитратов: были сообщения о возникновении метгемоглобинемии после употребления пюре из шпината, морковного супа и сока домашнего приготовления.

Сообщалось о присутствии афлатоксина в грудном молоке, коровьем молоке, детском питании на молочной основе и особенно в молочных продуктах в юго-восточной части Казахстана. Хотя и установлено, что концентрации афлатоксина в детских питательных смесях в большинстве стран находятся в пределах допустимых уровней, необходимо тщательно оценивать уровни содержания, так как даже очень малые количества афлатоксина могут отрицательно действовать на растущий организм грудного ребенка (6). Необходимо регулярно проводить анализ детских питательных смесей промышленного производства для выявления возможной угрозы загрязнения афлатоксином (14). Грудное молоко безопаснее, чем детские питательные смеси промышленного производства, так как у них больше риска загрязнения афлатоксином.

Накопление жирорастворимых пестицидов в жировой ткани грудных детей, в частности, накопление ДДТ и гексахлорбензола, которые могут присутствовать в пище и грудном молоке, может объясняться не только грудным вскармливанием, но и воздействием в период внутриутробного развития. ДДТ продолжает использоваться в Казахстане, Таджикистане и Туркменистане (15). Это жирорастворимое соединение, и в некоторых странах его заметные концентрации до сих пор отмечаются в свином, говяжьем и курином жире, а также в молоке и молочных продуктах (6). Применение гексахлорбензола в качестве фунгицида для обработки злаков привело к тому, что он вследствие своей жирорастворимости появился в молоке и молочных продуктах и в грудном молоке. В ходе обследования в Казахстане были установлены такие содержания гексахлорбензола в грудном молоке, которые относятся к наиболее высоким уровням, до сих пор отмеченным в литературе (16).

Во время аварии на Чернобыльской АЭС в атмосферу было выброшено большое число радионуклидов. К наиболее важным из них с точки зрения риска поглощения людьми относятся йод-131 (в течение короткого времени), цезий-134 и цезий-137 (6). Чернобыльская авария привела к увеличению числа случаев рака щитовидной железы у детей и детских гематологических заболеваний в Беларуси и в Московской области. Риск поступления в организм радиоактивного йода намного выше на фоне йодной недостаточности, поэтому следует предпринять активные усилия для снижения ее распространенности среди матерей и детей, чтобы тем самым снизить риск рака щитовидной железы, который отмечается после Чернобыля.

1. TODD, E.C.D. Epidemiology of foodborne diseases: a worldwide review. World health statistics quarterly, 59: 30–50 (1997).

2. MOTARJEMI, Y. & KAFERSTEIN, F.K. Global estimation of foodborne diseases. World health statistics quarterly, 59: 5–11 (1997).

3. Health surveillance and management procedures for food-handling personnel: report of a WHO consultation. Geneva, World Health Organization, 1989 (WHO Technical Report Series, No. 785).

4. ADAMS, M. & MOTARJEMI, Y. Basic food safety for health workers. Geneva, World Health Organization, 1999 (document WHO/SDE/ PHE/FOS/99.1).

5. Lead, cadmium and mercury. In: Trace elements in human nutrition and health. Geneva, World Health Organization, 1996.

6. WHO EUROPEAN CENTRE FOR ENVIRONMENT AND HEALTH. Concern for Europe’s tomorrow: health and the environment in the WHO European Region. Stuttgart, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, 1995, pp. 241–276.

7. WHO EUROPEAN CENTRE FOR ENVIRONMENT AND HEALTH. Levels of PCBs, PCDDs and PCDFs in human milk. Second round of WHOcoordinated exposure study. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1996 (document EUR/ICP/EHPM 02 03 05; Environmental Health in Europe, No. 3).

8. GRANDJEAN, P. ET AL., ED. Assessment of health risks in infants associated with exposure to PCBs, PCDDs and PCDFs in breast milk. Report on a WHO Working Group. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1988 (document EUR/ICP/CEH 533; Environmental Health Series, No. 29).

9. JENSEN, S. ET AL. Environment pollution and child health in the Aral Sea region in Kazakhstan. Science of the total environment, 206: 187–193 (1997).

10. SCHUTZ, D. ET AL. GEMS/Food International Dietary Survey: infant exposure to certain organochlorine contaminants from breast milk – a risk assessment. Geneva, World Health Organization, 1998 (document WHO/FSF/FOS/98.4).

11. SLORACH, S. Measurements to reduce health risks from mercury and other chemical contaminants in fish. Var foda, 44: 163–170 (1992).

12. Guidelines for drinking-water quality, 2nd ed. Addendum to Vol. 2. Geneva, World Health Organization, 1998 (document WHO/EOS/ 98.1), p. 63.

13. FAN, A.M. & STEINBERG, V.E. Health implications of nitrate and nitrite in drinking water: an update on methemoglobinemia occurrence and reproductive and developmental toxicity. Regulatory toxicology and pharmacology, 23: 35–43 (1996).

14. AKSIT, S. ET AL. Aflatoxin: is it a neglected threat for formula-fed infants? Acta paediatrica japonica, 39: 34–36 (1997).

15. LEDERMAN, S.A. Environmental contaminants and their significance for breastfeeding in the central Asian republics. San Diego, CA, Wellstart International, 1993.

16. HOOPER, K. ET AL. Analysis of breast milk to assess exposure to chlorinated contaminants in Kazakhstan: PCBs and organochlorine pesticides in southern Kazakhstan. Environmental health perspectives, 105: 1254 (1997).

далее

Оглавление

Чтение для будущих мам

Грудное вскармливание

Кормящим

"Вопросы и ответы"

"Справочник"

"Педиатр" – там очень много нужных Вам статей – про кормление, про докорм, прикорм, про диатез, про зубки и пр, пр, пр...

Лекарства – показания и противопоказания к применению при беременности и кормлении грудью

Инфекции во время беременности

"Современная контрацепция"

Показания и противопоказания к применению гормональной контрацепии

"Правила виртуальных консультаций"

Полезные ссылки,

Читальный зал,

раздел Анализы,

Результаты анализов крови ,

Популярные статьи,

и другие разделы сайта