Лечение хронического воспаления придатков матки (гемодинамические аспекты КВЧ-терапии)

Силантьева Е.С.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2000

Ранее см. обзор литературы

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами исследования проведено комплексное обследование 78 больных ХВПМ в период стойкой ремиссии, с нарушением репродуктивной функции при регулярном ритме менструаций. Система обследования включала в себя как общеклинические, так и специальные методы обследования. Диагноз ХВПМ у всех пациенток был подтвержден лапароскопически.

При сборе анамнеза больных обращали внимание на предшествующие и сопутствующие заболевания, оперативные вмешательства; отмечали возраст менархе, характер менструаций, наличие и исходы беременностей. Анализировали причины возникновения, характер и длительность течения ХВПМ, особенности и эффективность предшествующей терапии

При ежедневном гинекологическом исследовании определяли состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки, оценивали симптом "зрачка". Состояние внутренних половых органов характеризовали по данным двуручного исследования, особое внимание обращали на боль в момент исследования и степень выраженности спаечных изменений. Изучали в динамике ректальную температуру, проводили расширенную кольпоскопию по общепринятой методике.

Состояние гормонального гомеостаза оценивали путем определения концентрации в плазме периферической крови пролактина, тестостерона, кортизола, дегидроэпиандростендиона радиоиммунологическим методом с помощью иммунорадиологических коммерческих наборов фирмы СIS (Франция) и иммуноферментных коммерческих наборов фирмы Hoffman la Roсhe (Швейцария). Кровь для исследования брали из локтевой вены натощак. Забор крови осуществляли на 5-7 день менструального цикла, предшествовавшего КВЧ-терапии. Полученные результаты сопоставляли с соответствующими показателями здоровых женщин (Н. Д. Фанченко, 1988). В исследование вошли только пациентки, не имевшие значимых отклонений от существующих нормативов.

Анатомическое состояние маточных труб оценивали с помощью лапароскопии, которую проводили всем пациенткам по общепринятой методике под общей анестезией с использованием аппаратуры "Wizap" (Германия), одновременно с гистероскопией. Показанием к операции явилось наличие спаечного процесса в малом тазу и нарушение проходимости маточных труб у пациенток с бесплодием (67 больных) и прогрессирующая трубная беременность (7 человек). Объем эндоскопической операции зависел от характера выявленной патологии. Биоптаты и соскобы эндометрия, а также фрагменты резецированных при лапароскопии тканей подвергали гистологическому исследованию.

Лечение больных ХВПМ проводили в условиях амбулаторного приема и стационара дневного пребывания ОФМЛ НЦ АГиП РАМН. Физиотерапию начинали не раньше, чем через 1 мес после проведенной операции, на 5-7 день менструального цикла, без комбинирования с каким-либо лекарственным средством или физическим фактором.

Все пациентки методом случайной выборки были разделены на две группы: основная – 58 женщин, получавших КВЧ-терапию в интенсивном (42 пациентки) или традиционном (16 больных) режиме, и сопоставимая – 16 человек, которым проведены плацебо-воздействия. Использовали отечественный серийный аппарат "Явь-1" (фиксированная длина волны 5,6 мм; плотность потока падающей мощности 10 мВт/кв.см). Насадку рупора волновода устанавливали в надлобковой области по средней линии. Режим – частотные модуляции (50 Гц) при ширине полосы 0,03мм (+-100МГц). Воздействия проводили ежедневно или 3 раза в день по 30 мин с перерывами не менее 2 часов, всего 30 процедур (интенсивный режим), или однократно по 40 мин, всего 15 процедур (традиционный режим). Плацебо – воздействия полностью имитировали интенсивный режим.

Критериями эффективности КВЧ-терапии являлось общее самочувствие больной, пальпаторно определяемые изменения половых органов, результаты регистрации регионарной и периферической гемодинамики, в том числе с функциональными дыхательными пробами. Гемодинамику в сосудистых бассейнах малого таза и конечностей изучали с помощью биполярной реографии. Использовали отечественный реоанализатор РЕАН-131, состоящий из блока пациента, IBM-совместимого компьютера и пакета программ. В программном пакете реоанализатора предусмотрена возможность синхронной записи ЭКГ и реографического сигнала. Первая производная получена путем математического дифференцирования основной реограммы. Зарегистрированный сигнал обрабатывается автоматически с расчетом многих количественных параметров. Автоматизирован и процесс выделения усредненных кривых, расстановки амплитуд измерения, формирования заключения и представления данных в наглядной форме (карты кровенаполнения, схемы пространственного наполнения, сравнения с предшествующими исследованиями).

Исследование проводили до начала лечения (на 5-7 день менструального цикла), после первой, пятой, десятой, двадцатой и тридцатой процедуры в процессе КВЧ-терапии, через 1 и 2 мес после ее окончания.

С целью максимальной стандартизации условий пациенток просили опорожнить кишечник (накануне или в день исследования) и мочевой пузырь (непосредственно перед исследованием), воздержаться от полового акта в течение суток до исследования, прийти натощак или не менее чем через 2 часа после легкого завтрака.

Запись производили в проветриваемом помещении, при достаточной звукоизоляции, температуре воздуха 20-22С, в условиях пассивного бодрствования в горизонтальном положении, после 10-15-минутного отдыха при неглубоком дыхании или при задержке дыхания в фазе неглубокого вдоха.

После регистрации фоновой реограммы проводили функциональные дыхательные пробы: "задержка дыхания на вдохе" и "задержка дыхания на выдохе".

Для реопельвеографии использовали электроды размерами 6х8 см, которые располагали соответственно в надлобковой области и области крестца. При реовазографии применяли гибкие электроды в виде полос шириной 2 см, длиной 30 см, фиксирующиеся с помощью зажимов и расположенные в проксимальном и дистальном отделах прдплечья и голени. С целью уменьшения электрического сопротивления кожу обезжиривали раствором спирта и наносили тонкий слой электропроводной пасты. Электроды ЭКГ закрепляли на руках и ноге с помощью пластмассовых зажимов. Частота измерительного тока составляла 134 кГц +– 10%.

Полученные реограммы анализировали на основании их визуальной оценки и вычисления ряда количественных показателей. Качественная (визуальная) оценка включала в себя характеристику регулярности реокомплексов, формы вершины, восходящей и нисходящей частей волны.

С целью количественного анализа вычисляли ряд реографических показателей (автоматически, при помощи програмного пакета реоанализатора РЕАН-131):

Реографический индекс (РИ) v отношение величины амплитуды реоволны к величине стандартного калибровочного сигнала. Выражается в Омах. Отражает величину пульсового кровенаполнения в исследуемой области.

2. Время восходящей части реоволны (альфа) v время от начала до вершины волны. Выражается в секундах. Отражает эластико-тонические свойства сосудов исследуемой области. Подразделяется на время быстрого (альфа1) и время медленного (альфа2) кровенаполнения путем проекции пика первой производной на восходящую часть реоволны. Время быстрого кровенаполнения зависит в большой степени от сердечной деятельности и эластико-тонических свойств самых крупных сосудов исследуемой области. Время медленного кровенаполнения отражает, в первую очередь, эластико-тонические свойства сосудистой стенки.

Рассматривается еще и отношение времени медленного кровенаполнения к времени быстрого кровенаполнения (альфа1/альфа2). Этот показатель косвенно отражает степень эластичности сосудистой стенки.

3. Время распространения (запаздывания) реографической волны (Q-альфа) v время от зубца Q синхронно записанной ЭКГ до начала очередной реоволны. Выражается в секундах. Отражает суммарное, главным образом, тоническое состояние на участке от сердца до исследуемой области.

4. Модуль упругости v отношение длительности восходящей части волны к длительности всей волны (альфа/Т или альфа/(альфа+бета)). Выражается в %. Этот показатель дает дополнительные сведения о тонусе крупных и частично средних артериальных сосудов исследуемой области.

5. Скорость быстрого кровенаполнения (Ом/с) v отношение величины амплитуды быстрого кровенаполнения (в Омах) к продолжительности этого периода (в секундах). Характеризует наполнение крупных сосудов исследуемой области.

6. Скорость медленного кровенаполнения (Ом/с) v отношение величины амплитуды медленного кровенаполнения (в Омах) к продолжительности этого периода (в секундах). Характеризует наполнение средних и мелких сосудов артериального русла исследуемой области.

7. Дикротический индекс v отношение величины амплитуды реографической волны на уровне инцизуры к максимальной амплитуде, выражается в %. Отражает преимущественно тонус артериол.

8. Диастолический индекс v отношение величины амплитуды на уровне дикротического зубца к максимальной амплитуде реографической волны, выражаетчя в %, отражает состояние оттока крови в вены и тонус вен.

9. Показатель периферического сопротивления v параметр, получаемый при двухкомпонентном анализе реограммы (как и ряд последующих), представляет собой отношение масимального значения венозной компоненты к максимуму артериальной и характеризует состояние микроциркуляции.

10. Амплитуда систолической фазы венозной компоненты (в Омах), амплитуда конечной диастолической фазы (в Омах) v характеризуют нюансы венозного оттока при двухкомпонентном анализе реограмм.

11. Средняя скорость нарастания венозной компоненты (Ом/с) v отношение величины амплитуды максимума венозной компоненты к времени его достижения.

12. Средняя скорость убывания венозной компоненты (Ом/с) v отношение амплитуды реограммы в точке, отстоящей от конца волны на 1/5 периода, к 4/5 этого периода.

13. Индекс венозного оттока (%) v отношение амплитуды реографической волны в момент времени, равный 4/5 периода реоцикла, к амплитуде артериальной компоненты, выраженное в %. Характеризует венозный отток.

Участие ЭВМ в процессе регистрации реосигнала позволило избежать записи дифференцированной реограммы, заменив ее математически сконструированной моделью. В результате сама дифференцированная реограмма стала более точной, а основная реограмма v более качественной (исчезли помехи, неизбежные при параллельном съеме сигналов) [121, 88]. Качество наложения электродов при записи стало возможным проконтролировать благодаря автоматическому вычислению и отображению величины импеданса. После записи серии реографических сигналов компьютер автоматически обрабатывает их все, выбирая усредненный реоцикл; автоматически с максимальной точностью расставляет маркеры и производит количественный расчет. Все это делает исследование более чувствительным к малейшим колебаниям электрического сопротивления, а, следовательно, – и к гемодинамическим изменениям. Расчет показателей и интерпретацию полученных результатов проводили в соответствии с существующими представлениями о механике кровообращения [63, 96, 149, 150, 151, 152, 153], с элементами двухкомпонентного анализа (М.А. Ронкин, 1967, 1991, 1997; Х.Х. Яруллин, 1983; И.В. Соколова и др., 1987). Двухкомпонентная модель пульсовой гемодинамики позволяет устранить сложности интерпретации биосигналов пульсового кровенаполнения типа реограмм, объясняя их происхождение с помощью представления в виде двух компонент: артериальной и венозной. Компоненты реограммы отражают, соответственно, пульсовые колебания объемного кровенаполнения артериального и венозного отделов сосудистого русла исследуемой области и наглядно определяют вклад в формирование реограммы со стороны артерий, вен и мелких сосудов периферического сопротивления. Двухкомпонентный анализ позволяет рассчитать такие показатели, как показатель периферического сопротивления, индекс венозного оттока, а также средняя скорость нарастания венозной компоненты, средняя скорость убывания венозной компоненты, амплитуда систолической фазы венозной компоненты, амплитуда конечной диастолической фазы.

Объективизацию динамической оценки болевых ощущений vосуществляли с помощью одиного из наиболее информативных тестов, применямых для оценки боли, – "Мак-Гилловского болевого опросника". Он был создан R.Melzack и W.S.Torgerson [213, 214] и адаптирован Кузьменко и др. [89] в соответствии с особенностями русского языка. "Мак-Гилловский болевой опросник", содержит сенсорную (субшкалы 1-13), аффективную (субшкалы 14-19) и эвалюативную (субшкала 20) шкалы. Больные давали описание боли, выбрав по одному дескриптору в любых из 20 субшкал.

Изменение психо-эмоционального состояния у пациенток с ХВПМ существенно меняется в процессе лечения физическими факторами [62, 122, 124, 166]. В наибольшей степени с соматическим состоянием пациентов связана субъективная оценка самочувствия и настроения, а также такие психологические характеристики, как ситуативная и личностная тревожность [62, 19]. В качестве средства объективизации динамики указанных психологических параметров использовались следующие методики: диагностика оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (САН) [58, 99, 125, 130] и диагностика самооценки тревожности Ч.Д.Спилбергера в модификации Ю.Л.Ханина и соавт. [104, 125, 130, 173]. Их отличает доступность, надежность, возможность математической обработки результатов. Для исследования уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека) мы использовали методику Ч.Д.Спилбергера в модификации Ю.Л.Ханина. Шкала самооценки состоит из двух частей, раздельно оценивающих реактивную (высказывания 1-20) и личностную (высказывания 21-40) тревожность. Показатели реактивной и личностной тревожности подсчитываются в соответствии с зачеркнутыми на бланках пунктами шкал. В соответствии с разработанными в литературе [130] параметрами, показатели тревожности, не превышающие 30 баллов, расценивали как низкий уровень тревожности, от 31 до 45 баллов v средний уровень тревожности, более 45 баллов v высокий уровень тревожности. Оперативную самооценку самочувствия, активности и настроения проводили с помощью опросника CАН [12, 58, 130]. Опросник состоит из 30 пар противоположных характеристик, по которым пациент оценивает свое состояние. В соответствии с ключом подсчитываются баллы по категориям: "самочувствие" v С (отражает силу, здоровье, утомление); "активность" – А (характеризует движение, подвижность, скорость, темп протекания функциональных процессов); "настроение" – Н (определяется эмоциональным состоянием). Средние значения С = 45, А = 50, Н = 51 трактовались как показатели САН у отдохнувшего человека.

Многие исследователи отмечают высокую частоту эмоциональных расстройств при ХВПМ [19, 55]. Однако изучение индивидуально-личностных особенностей эмоциональной составляющей (степень эмоциональной устойчивости, импульсивность, возбудимость и др.) в этой группе больных не проводилось. В психологических исследованиях положительный опыт получило множество тестов (методик), характеризующих личностные аспекты эмоционально-волевой сферы: тесты-опросники Г.Айзенка, методика многофакторного исследования личности Р.Кеттела, методика изучения фрустрационных реакций С.Розенцвейга и др. [12, 125, 130]. Первое место по частоте использования среди других психодиагностических методик занимает тест-опросник EPI (1963г) Г.Айзенка, адаптированный А.Г.Шмелевым [3]. Опросник состоит из 57 вопросов по трем шкалам: экстраверсия-интраверсия, нейротизм, искренность. Зачеркнутые на бланках пункты шкал обрабатываются в соответствии с ключом. Первой характеризуется шкала "лжи". Значения, превышающие 5 баллов, указывают на склонность пациентки давать социально желаемые ответы. Это позволяет отдифференцировать анкеты с некорректными ответами. Изучение экстра-интраверсии позволяет учесть эти особенности при беседах с больными и, тем самым, повысить информативность клинической оценки их состояний. Средний балл по этой шкале: 11-12. Нейротизм (эмоциональная устойчивость v нестабильность) характеризует особенности эмоциональной сферы пациенток. Средний балл по этой шкале: 12-13. Кроме того возможна интерпретация соотношений между шкалами. Высокие показатели нейротизма (более 19 баллов) в сочетании со сверхэкстраверсией (более 23 баллов) указывают на вероятность истерических, а в сочетании со сверхинтравертностью (менее 3 баллов) v депрессивных расстройств. Исследование проводилось трижды: до, непосредственно после и через 2 месяца после лечения в основной группе и группе "плацебо".

Значительное место в клинике неврозов, характерных для пациенток с ХВПМ и нарушением репродуктивной функции, занимают вегетативные расстройства [26]. Для детального анализа вегетативных расстройств использовали анкету В.Ю. Окнина (1992) [26, 120]. Пациентки на специальных бланках характеризовали частоту и интенсивность симптомов. Затем анкеты обрабатывались с помощью ключа с вычислением баллов.

Статистическую обработку результатов клинических, лабораторных и специальных методов исследования проводили с помощью параметрических и непараметрических методов сравнения совокупностей. Достоверность различия признаков устанавливали с помощью tvкритерия Стьюдента (причем при сопоставлении сопряженных совокупностей t-критерий рассчитывался для разностей значений). За достоверные принимали различия при p меньше 0,05. Наличие и характер связи между признаками устанавливали с помощью корреляционного анализа. Использовали стандартный пакет программ "Statistika".

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

В данное исследование были включены 74 больные ХВПМ с нарушением репродуктивной фунции при регулярном ритме менструаций. Диагноз ХВПМ у всех больных верифицирован лапароскопически. Возраст обследованных колебался от 19 до 40 лет, составляя в среднем 28,9+-0,6 года. Длительность заболевания составила 7,8+-0,1 лет при колебаниях от 1 до 16 лет.

Пациентки с ХВПМ предъявляли жалобы на постоянные боли в нижних отделах живота и пояснице тянущего или ноющего характера с иррадиацией в паховые области и ноги (у 21% больных), болезненные менструации (у 57% больных), различные нарушения сексуальной функции (у 44,6% больных). Однако преобладали вторично возникшие психоэмоциональные и вегетативные нарушения (у 72% больных). Жалобы больных ХВПМ представлены в таблице 3.1.

Таблица 3.1

Жалобы больных ХВПМ с нарушением репродуктивной функции при сохраненном ритме менструации

Перенесенные заболевания. Выявлена высокая частота детских инфекций: ветряная оспа v у 33 больных (44,6%), корь – 22 (29,7%), краснуха – 10 (13,5%), эпидемический паротит – 26 (35,1%), скарлатина – 4 (5,4%), инфекцционный гепатит – 5 (6,8%). Частота заболевааемости ангиной составила 51,4% (38 больных), пневмонией v 20,3% (15 больных). На частые ОРВИ указывали 26 (35,1%) больных.

Сопутствующие экстрагенитальные заболевания имели 61% обследованных:

– у 32 пациенток (43%) – заболевания сердечно-сосудистой системы, преимущественно вегето-сосудистая дистония (ВСД), причем ВСД по гипотоническому типу встречалась в 5 раз чаще, чем по гипертоническому, соответственно, у 25 (34%) и 4 (5%). У 3 больных – варикозное расширение вен нижних конечностей.

– у 31 (42%) – заболевания желудочно-кишечного тракта (хронические гастриты, колиты, холециститы, гепатиты, дискинезия желчевыводящих путей, язва 12-перстной кишки). Причем, у 24 (32%) отмечалась систематическая задержка стула.

– у 27 (34%) – заболевания носоглотки (хронический тонзиллит у 25 с последующей тонзиллэктомией у 18) и органов дыхания (хронический бронхит, хроническая пневмония).

– у 16 (22%) – заболевания мочевыводящих путей (хронический цистит, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь).

– у 25 (34%) – кожно-аллергические заболевания: нейродермит (2), псориаз (1), поливалентная лекарственная аллергия, проявляющаяся чаще крапивницей, кожным зудом у 23 (31%).

– у 5 (7%) – нарушения обмена веществ (избыточная масса тела).

– у 2 – посттравматическая энцефалопатия (сотрясение мозга в анамнезе).

– у 2 – заболевания эндокринной системы (эутиреоидный зоб).

Из гинекологических заболеваний в анамнезе обследованных преобладали воспалительные процессы влагалища и шейки матки: вагиниты и кольпиты различной этиологии v у 61 (82%), в основном малосимптомные кольпиты хламидийной, мико– и уреаплазменной этиологии, вагинальный кандидоз. На наличие эндоцервицита и эктопии шейки матки в прошлом указывали 26 (35%) больных.

Многие женщины (30%) перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости: аппендэктомия у 15, тубэктомия у 3, резекция яичника по поводу дермоидной кисты у 1, удаление параовариальной кисты у 1, ушивание яичника по поводу апоплексии у 1 больной. Лапароскопические реконструктивные операции на маточных трубах (в прошлом) перенесли 3 пациентки.

Менструальный цикл. Возраст менархе обследованных больных составил 12-15 лет (в среднем, 13,3+-0,2 года) и не отличался от данных в популяции. У всех пациенток был регулярный ритм менструаций, продолжительность цикла 28,2+-0,3 дня. Продолжительность менструации колебалась в пределах 3-7 дней. Многие пациентки отмечали болезненность менструаций (42 больные, 57%), наличие сгустков и перименструальных кровяных выделений (39 – 53%).

Репродуктивная функция. Все обследованные больные страдали нарушениями репродуктивной функции. У 67 (90,5%) было трубно-перитональное бесплодие, у 7 (9,5%) – трубная беременность. Продолжительность бесплодия составила от 1 до 12 лет, в среднем 4,4+-0,5 лет; первичное – у 37 (55,2%), вторичное v у 30 (44,8%). Предшествующие беременности закончились артифициальным абортом у 34%, самопроизвольным прерыванием у 3%, родами у 1 пациентки, 3 женщины имели трубную беременность.

Сексуальная функция. 33 пациентки (44,6%) страдали различными нарушениями сексуальной функции, в том числе гипо– и аноргазмией v 28 (37,8%), снижением либидо v 22 (29,7%), диспареунией v 5 (6,8%) больных.

История заболевания Острое начало ХВПМ наблюдалось у 16 больных (21,6%). Последующее течение у 2 пациенток было с частыми (2-3 раза в год), а у 6 v с нечастыми (1 раз в несколько лет) обострениями. Клинически начало заболевания и последующие обострения сопровождались повышением температуры от субфебрильной до 40С, появлением болей в нижних отделах живота вплоть до проявлений пельвеоперитонита, симптомами общей интоксикации различной степени выраженности, у некоторых v выделениями из половых путей, нарушениями менструальной функции. Большая часть обострений привела к госпитализации с последующим стационарным лечением. Начало заболевания в этой группе больных у 13 (80%) связано с искусственным абортом, инструментальным удалением остатков плодного яйца, диагностическим выскабливанием эндометрия; у 3 (20%) v с переохлаждением, сменой полового партнера. Именно в этой группе больных наиболее высока частота лекарственной и физиотерапии в анамнезе. Применение физических факторов, как правило, приводило к выраженному болеутолению.

В большинстве случаев (58 больных, 78.4%) заболевание протекало без выраженных клинических проявлений. У каждой пятой (17,6%) клиническая картина проявлялась только периодически возникающей болью внизу живота от слабой до умеренной. У 45 больных (60,8%) жалобы отсутствовали. Диагноз был поставлен на основании выявленных спаечных изменений, нарушений репродуктивной функции. Лечение эти пациентки получали, в основном, по поводу бесплодия. В этой группе также высока частота лекарственной терапии, но в основном по поводу инфекций (чаще хламидийная, уреа– и микоплазменная). Физиотерапию применяли лишь у 35 (47,3%) пациенток.

Характеристика различных видов физиотерапии, проведенной обследованным пациенткам в прошлом, представлена в таблице 3.2.

Курортное лечение, преимущественно пелоидотерапию, в прошлом получали 8 (11%) больных, 4 из них неоднократно, в основном по поводу бесплодия. Курортное лечение у всех получавших его больных приводило к улучшению психоэмоционального состояния.

Физиотерапия у пациенток с жалобами на боли часто (53%) приводила к ослаблению или исчезновению боли. У 1 больной после курса ультразвуковой терапии наступила маточная беременность, которая закончилась своевременными родами.

Таблица 3.2

Физиотерапия ХВПМ у пациенток с нарушениями репродуктивной функции при регулярном ритме менструации.

Важно подчеркнуть, что только половина обследованных больных в прошлом получали терапию физическими факторами. Зачастую это были неполные (менее 10 процедур) курсы лечения. При этом 70% назначенной физиотерапии приходится на период до 1992 г.

7 пациенток с целью лечения бесплодия безуспешно прошли программу экстракорпорального оплодотворения с подсадкой эмбриона (от 1 до 9 попыток), 3 v проведена (в прошлом) оперативная лапароскопия, включавшая в себя разделение спаек и восстановление проходимости маточных труб.

Масса тела. Определение массы тела по индексу Brey проведено у всех 74 пациенток ХВПМ. В 93% (69 больных) случаев этот показатель был в пределах нормы и колебался от 19 до 25. Избыток массы тела + 4,2+-0,8 кг был выявлен у 5 больных (7%). Полученные данные не отличаются от аналогичных в популяции.

У всех пациенток отмечен правильный тип телосложения. Признаки гирсутизма выявлены у 3 больных (все они являются уроженками Северного Кавказа).

Пальпаторное исследование молочных желез показало их умеренное развитие. В исследование вошли только пациентки, не имевшие признаков фиброзно-кистозной мастопатии.

Гинекологическое исследование. Наружные половые органы были развиты правильно у всех больных. При кольпоскопии явления цервицита выявлены у 9 женщин, эктопия шейки матки у 23 (31%) пациенток. При бимануальном исследовании у всех больных имелись различные патологические изменения внутренних половых органов. Данные двуручного исследования представлены в таблице 3,3.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проведено всем 74 женщинам. Признаки хронического сальпингоофорита и/или спаечного процесса в малом тазу (расширение и увеличение границ эхопозитивной зоны области придатков матки как при продольном, так и при поперечном сканировании; визуализация внутренней структуры придатков матки в виде множественных линейных структур с достаточно низким уровнем звукопроводимости; смещение матки) выявлены только у половины больных при наличии грубых изменений.

Таблица 3.3

Данные двуручного исследования

Данные гистеросальпингографии представили 66 пациенток. Все гистеросальпингограммы содержали те или иные признаки перенесенного воспаления: нарушение проходимости одной или обеих труб вплоть до полной их непроходимости, признаки спаечного процесса в малом тазу (нефизиологическое расположение маточных труб, отклонение матки от средней линии вправо или влево, неравномерное распределение контраста в брюшной полости и наличие осумкованных полостей) у всех больных; измененение труб по типу сактосальпинксов у половины пациенток. По данным тестов функциональной диагностики у 25 пациенток выявлены признаки неполноценной лютеиновой фазы, которые характеризовались ступенеобразным подъемом температуры, укорочением и пилообразным характером кривой во второй фазе цикла. Чередование монофазной базальной температуры с резко укороченной второй фазой отмечено у 3 больных. Лишь у 37 пациенток была выявлена двухфазная кривая с полноценной второй фазой в течение 13-14 дней и подъемом температуры на 0,4-0,5С.

Гормональные исследования. Всем обследованным определяли концентрацию в плазме крови пролактина, тестостерона, кортизола, дегидроэпиандростендиона. По показаниям (у 5 больных) исследовали уровни тиреотропного гормона, тироксина, трийодтиронина. В исследование вошли только те пациентки, у которых уровень указанных гормонов соответствовал показателям здоровых женщин (Фанченко Н.Д., 1988).

Лапароскопическоее исследование. Оперативная лапароскопия произведена всем 74 пациенткам. Показанием к операции у 67 больных было трубно-перитонеальное бесплодие, у 7 v прогрессирующая трубная беременность. Предоперационная подготовка включала инфекционный скрининг, что позволило выявить инфекционные заболевания и провести адекватную терапию. Лапароскопическая картина хронического сальпингита выявлена у всех больных, что дало основание выставить такой диагноз. Пациентки с сопутствующим генитальным эндометриозом, миомой матки и опухолями яичников в исследование не были включены.

Анализ лапароскопических данных показал, что наиболее характерными изменениями маточных труб явились перитубарные спайки, гиперемия маточных труб и наличие гидросальпинксов. Изменения маточных труб по данным лапароскопии представлены в таблице 3.4.

Таблица 3.4

Состояние маточных труб по даннным лапароскопического исследования

Результаты хромогидротубации свидетельствовали о нарушении проходимости маточных труб в 100% случаев (Таблица 3.5).

Таблица 3.5

Результаты хромогидротубации у пациенток с бесплодием (n=67)

При лапароскопическом исследовании яичников у 12 больных (16%) найдены небольшие фолликулярные кисты размерами 2-4 см. Фолликулы и (или) желтые тела со стигмой или без стигмы (в том числе старые) обнаружены у всех обследованных женщин.

Спаечный процесс выявлен у всех больных. При оценке степени его выраженности обращает на себя внимание высокая частота распространенных форм (III-IV степень). Распространенность спаечного процесса у больных ХВПМ представлена в таблице 3.6.

Таблица 3.6

Распространенность спаечного процесса у больных ХВПМ

Варикозное расширение вен малого таза обнаружено только у 3 больных (4%).

Объем эндоскопической операции зависел от характера выявленных нарушений. При наличии трубной беременности 6 пациенткам произведена сальпинготомия, удаление плодного яйца, ушивание трубы; одной больной v сальпингэктомия. У пациенток с бесплодием в случае выраженных спаечных изменений производили сальпингоовариолизис (разделение спаек между яичником, трубами, петлями кишечника с предварительной коагуляцией спаек); фимбриолизис (рассечение сращений фимбрий), сальпингостомию и сальпингонеостомию (восстановление проходимости труб при их окклюзии в ампулярном отделе).

У 4 пациенток операция включала удаление кист яичников, у двух параовариальных кист. Патоморфологическое исследование уточнило: у 3 больных удалены фолликулярные, у 2 v параовариальные кисты, у 1 v киста желтого тела.

Одновременно с лапароскопией 65 больным произведена гистероскопия с диагностическим выскабливанием или биопсией эндометрия. Эндометрий по данным гистероскопического и гистологического исследований у всех больных соответствовал фазе менструального цикла; признаки хронического эндометрита выявлены у 22 (30%); полипы эндометрия у 19 (26%) (встречались только фиброзные полипы) пациенток. У 1 больной обнаружены внутриматочные синехии, которые были разрушены в процессе вмешательства. В раннем послеоперационном периоде больным проводили антибактериальную (всем пациенткам) и физиотерапию (58 больным, 78%).

Виргиний Михайлович Стругацкий, заслуженный врач России, главный специалист по физиотерапии в гинекологии, автор индивидуального дифференцированного подхода к выбору физического фактора, уникальный Учитель и научный руководитель ушел из жизни 1.01.04 года.

Далее: результаты исследования, обсуждение результатов исследования, выводы, практические рекомендации, библиография