Андрология

Влияние хирургического лечения аденомы предстательной железы на качество жизни и сексуальную функцию: проспективное исследование

Оценка повреждения тонких нервных волокон полового члена при трансуретральной резекции предстательной железы путем измерения температурной чувствительности

Влияние хирургического лечения аденомы предстательной железы на качество жизни и сексуальную функцию: проспективное исследование

Y.Arai, Y.Aoki, K.Okubo et al.

The Journal of Urology, 2000, Vol. 164, P. 1206-1211.

Цель исследования: проспективное изучение влияния 4 различных хирургических методик лечения доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы (АПЖ) на качество жизни и сексуальную функцию.

Материалы и методы: в исследование включены 173 пациента, прошедших лечение за период с февраля 1995 по август 1997. Использованные лечебные методики: трансуретральная электрорезекция предстательной железы у 55 больных (1 группа), трансуретральная микроволновая термотерапия у 34 больных (2 группа), лазерная коагуляция ткани предстательной железы у 42 больных (3 группа) и трансуретральная игольная аблация у 42 больных (4 группа). Специфические параметры качества жизни оценивали с помощью Международной шкалы учета симптомов АПЖ и индекса влияния АПЖ. Для динамического изучения сексуальной функции пациентам предлагали самостоятельно заполнить специальный опросник – до лечения и через 3 мес после.

Результаты: во всех 4 группах наблюдалось значительное улучшение параметров качества жизни. Наиболее удовлетворены были результатами лечения пациенты, которым проводилась трансуретральная электрорезекция и лазерная коагуляция. Наблюдалось слабое или умеренное снижение эректильной функции у 26,5%, 18,2%, 18,4% и 20,0% пациентов 1, 2, 3 и 4 групп, соответственно, однако средние значения этого показателя, а также уровень либидо после лечения не изменились. Отсутствие эякуляции или резкое снижение объема эякулята отмечалось у 48,6%, 28,1%, 21,6% и 24,3% пациентов (по группам, соответственно). Причем 20 из 44 (45,5%) пациентов с указанными расстройствами эякуляции отмечали ухудшение качества половой жизни, по сравнению с 2 из 36 (3,6%) пациентов без таких расстройств. Таким образом, имеется выраженная зависимость (р меньше 0,0001) между нарушениями эякуляции и снижением половой активности.

Заключение: изученные лечебные методики позволяют значительно улучшить качество жизни больных, не изменяя либидо и эректильной функции. Вероятность развития сексуальных нарушений после операции в основном связана с повреждением эякуляторной функции. Урологи должны правильно консультировать пациентов, объясняя им возможность развития такого осложнения, даже при использовании минимально инвазивной методики.

Золотым стандартом в лечении АПЖ в течение более чем 50 лет считается трансуретральная электрорезекция. В последние 10 лет были предложены новые эффективные и малоинвазивные методики, включающие трансуретральную лазеротерапию и трансуретральную термотерапию [1-4]. Поскольку АПЖ – это заболевание, редко угрожающее жизни, но значительно изменяющее ее качество, большее внимание при оценке результата лечения следует уделять влиянию лечебной методики именно на параметры качества жизни больных. Однако до сих пор не достигнуто согласия относительно параметров, которые необходимо оценивать при определении качества жизни.

Влияние проводимой терапии на сексуальную активность оценивается не во всех исследованиях, хотя этот параметр определен как один их основных компонентов качества жизни больных с АПЖ [5,8]. Calais, Da Silva et al изучали параметры качества жизни, наиболее изменяющиеся при симптомах АПЖ, а также те, которые пациенты считали самыми важными. Они показали важность оценки сексуальной функции как критерия влияния проводимой терапии на качество жизни больных с АПЖ. Некоторые исследователи хотя и определяли влияние минимально инвазивной хирургии на качество жизни, но не проводили сравнительную оценку разных методик [6-8].

В настоящей работе мы изучили влияние различных лечебных методик на качество жизни и сексуальную функцию пацентов с АПЖ.

В исследование включены 204 мужчины в возрасте 52-84 года с симптомами АПЖ, поступившие для лечения в период с февраля 1995 по август 1997. Из этих 204 пациентов трансуретральная электрорезекция предстательной железы была произведена у 65, трансуретральная микроволновая терапия у 40, лазерная коагуляция ткани предстательной железы у 48 и трансуретральная игольная аблация у 51. Выбор методики осуществлялся, в первую очередь, пациентом на основании сравнения преимуществ (включая уменьшение симптомов) и степени риска. От всех пациентов перед лечением было получено информированное согласие.

Всем пациентам производилось предоперационное обследование, включающее пальцевое ректальное исследование, измерение уровня специфического простатического антигена, трансректальное ультразвуковое исследование, – с целью исключения рака предстателььной железы. Пациентам с подозрением на рак произведена секторальная биопсия предстательной железы из 6 участков. У всех пациентов перед операцией определяли выраженность симптомов неполного опорожнения, пиковую скорость опорожнения мочевого пузыря и объем остаточной мочи, а также производили оценку параметров качества жизни. Симптомы неполного опорожнения оценивались с помощью Международной шкалы учета симптомов АПЖ (International Prostate Symptom Score – I-PSS). Объем остаточной мочи измеряли с помощью катетеризации, а уровень качества жизни – с помощью I-PSS-оценочного индекса и индекса влияния АПЖ [9]. Прием альфа-блокаторов прекращали как минимум на 2 недели до операции. Клинический анализ мочи был проведен всем пациентам, и при обнаружении пиурии до операции назначалось соответствующее лечение. Объем предстательной железы определяли по формуле пи/6 х (поперечный размер)2 х (передне-задний размер) [10].

Для оценки сексуальной функции мы использовали Опросник сексуальной функции, разработанный в Медицинском Университете г.Саппоро [12, 13]. Его прогностическая ценность подтверждена анкетированием 5000 японцев [11]. Вопросы, оценивающие либидо и эректильную функцию, приведены в Приложении. Каждому пункту придано значение в баллах по 6-балльной шкале (от 0 до 5); уровень либидо оценивается как сумма баллов в 1 и 2 вопросах (от 0 до 10); уровень эректильной функции – как сумма баллов в 3 и 4 вопросах (от 0 до 10). Субъективные и объективные параметры, влияние на качество жизни и сексуальную функцию мы оценивали также через 3 мес после операции. Помимо указанных опросников, через 3 мес после лечения пациенты заполняли еще одну анкету, отмечая степень своего удовлетворения результатами операции (от 0 – восторг до 6 – разочарование), уровень эякуляторной функции (0 – отсутствие эякуляции, 1 – значительное уменьшение объема эякулята, 2 – умеренное уменьшение, 3 – некоторое уменьшение, 4 – отсутствие изменений) и сексуальной активности (от 0 – намного лучше до 6 – намного хуже).

Трансуретральная электрорезекция предстательной железы производилась по стандартной методике с использованием 24Fr резектоскопа фирмы Storz под спинномозговой анестезией. Трансуретральную микроволновую термотерапию проводили под местной анестезией аппаратом для лечения АПЖ "Dornier Urowave" (частота 915 МГц) [14].

Принципом лазерной коагуляции ткани предстательной железы является уменьшение ее размеров за счет формирования внутритканевых некрозов без повреждения уретры. Лазерную коагуляцию осуществляли Nd-YAG-лазером со специальным светововодным волокном из кварцевого стекла диаметром 600 мкм, излучающим только с торца [16, 17].

Трансуретральную игольную аблацию предстательной железы проводили энергией радиоволн средней частоты (490 кГц) с помощью двух игл, выходящих с торца специального катетера, осуществляя термическую аблацию отдельных участков предстательной железы. Политетрафторэтиленовая оболочка вокруг основания иглы защищает слизистую уретры от повреждения радиоволнами [18-20].

Производилась статистическая обработка полученых результатов с определением критерия Стьюдента и использованием метода "хи-квадрат".

Из 204 пациентов 12 не пришли в клинику через 3 мес после лечения, а 19 не полностью заполнили опросники. Т.о., анализ результатов производили по данным обследования 173 пациентов (84,8%), включая 55 (84,6%) из 65 пациентов 1 группы (трансуретральная резекция), 34 (85%) из 40 пациентов 2 группы (трансуретральная микроволновая термотерапия), 42 (87,5%) из 48 пациентов 3 группы (лазерная коагуляция) и 42 (82,4%) из 51 пациента 4 группы (трансуретральная игольная аблация). Средний возраст пациентов составил 68,5 лет (от 52 до 80), средний объем предстательной железы до операции 43,0 см³ (17-152).

Клинические характеристики и исходные значения I-PSS, пиковой скорости опорожнения мочевого пузыря, объема остаточной мочи, I-PSS –оценочного индекса качества жизни, индекса влияния АПЖ и сексуальной функции представлены в таблицах №№ 1-3. Средний возраст пациентов во всех группах был одинаковым. Объем предстательной железы был значительно больше в группах лазерной коагуляции и игольной аблации (p меньше 0,05). Не было достоверных различий в балльной оценке симптомов АПЖ и в параметрах уродинамики в 4 группах, хотя в группе с лазерной коагуляцией отмечался значительно более высокий объем остаточной мочи (p меньше 0,05). Что касается сексуальной функции, не было достоверной разницы в уровне либидо и эрекции, за исключением факта значительного превышения уровня эректильной функции в группе микроволновой терапии по сравнению с группой трансуретральной резекции (р меньше 0,05), позволяющего предположить, что более сексуально активные пациенты выбрали в качестве метода лечения микроволновую терапию.

Изменения параметров уродинамики. Наблюдалось достоверное улучшение I-PSS через 3 мес во всех 4 группах (р меньше 0,001), более значительное в группах с резекцией и лазерной коагуляцией. Максимальная скорость опорожнения мочевого пузыря в этих двух группах была достоверно выше (р меньше 0,001), чем в двух других.

Влияние на качество жизни. I-PSS оценочный индекс качества жизни и индекс влияния АПЖ значительно снижались во всех 4 группах (уменьшение симптомов, ухудшавших качество жизни) – р меньше 0.001, табл. 2. В группах трансуретральной резекциии и лазерной коагуляции параметры качества жизни улучшились более заметно, чем в остальных группах. 169 из 173 пациентов заполнили опросник по степени удовлетворенности лечением. 81,7% (138 из 169 человек) оценили свою степень удовлетворения результатами лечения на 6, 5 и 4 балла по 6-балльной шкале. 88,5% (46 из 52) пациентов из группы с трансуретральной резекцией, 60,6% (20 из 33) пациентов из группы с микроволновой термотерапией, 92,9% (39 из 42) пациентов из группы с лазерной коагуляцией и 76,2% (32 из 42) пациентов из группы с игольной аблацией отметили удовлетворение результатами лечения (табл. 2). Пациенты из групп с лазерной коагуляцией, трансуретральной резекцией или игольной аблацией были более довольны результатами терапии, чем пациенты из группы микроволновой термотерапии.

Влияние на сексуальную функцию. Поскольку пациенты не всегда полностью отвечали на все вопросы опросника, оценить сексуальную функцию удалось не у всех. Из 173 пациентов 155 (89,6%) заполнили опросник перед и через 3 мес после операции, в том числе 33 (97,1%) из группы микроволновой термотерапии, 49 (89,1%) из группы трансуретральной резекции, 38 (90,5%) из группы лазерной коагуляции, 35 (83,3%) трансуретральной игольной аблации.

Не наблюдалось достоверных различий в среднем уровне либидо после лечения в разных группах (табл. 3). Снижение уровня эректильной функции на 2 и более балла отмечено у 13 (26,5%) из 49 пациентов из группы трансуретральной резекции, 6 (18,2%) из 33 из группы микроволновой термотерапии, 7 (18,4%) из 38 из группы лазерной коагуляции и 7 (20,0%) из 35 из группы игольной аблации. Интересно отметить, что у 10 (20,4%), 5 (15,2%), 3 (7,9%) и 6 (17,1%) пациентов из 4 групп, соответственно, зафиксировано повышение эректильной функции на 2 балла и выше, хотя среднее значение эректильной функции ни в одной группе после операции не изменилось. Пациентам было предложено оценить объем эякулята в баллах от 0 до 4 через 3 мес после операции. Из 145 пациентов, ответивших на этот вопрос, 46 (31,7%) отметили отсутствие эякуляции или резкое нижение объема эякулята, включая 19 из 39 (48,7%), 9 из 31 (29,0%), 9 из 38 (23,7%), 9 из 31 (29,0%) из 4 групп, соответственно. 43 пациента (23,7%) отметили слабое или умеренное снижение объема эякулята, включая 13 из 39 (33,3%), 10 из 31 (32,3%), 9 из 38 (23,7%), 11 из 31 (35,5%) пациентов из 4 групп, соответственно. Из 153 пациентов, ответивших на вопрос относительно влияния операции на сексуальную активность, 81 (52,9%) сказали, что их сексуальность после операции не изменилась. Из остальных 72 пациентов, отметивших изменение сексуальной активности через 3 мес после лечения, 40 (26,1%) сказали, что она несколько улучшилась, улучшилась или значительно улучшилась, и 42 (27,5%) – незначительно ухудшилась, ухудшилась или резко ухудшилась. Среди пациентов всех групп в группе лазерной коагуляции отмечено достоверно меньшее количество нежелательного влияния на сексуальную активность, чем в группе с трансуретральной резекцией (p меньше 0,05).

Из 44 пациентов с отсутствием эякуляции или резким снижением объема эякулята 20 (45,5%) отметили ухудшение качества сексуальной жизни в результате лечения (табл. 4). Однако такое ухудшение отмечено только у 8 (18,6%) из 43 пациентов со слабым или умеренным снижением объема эякулята и только у 2 (3,6%) из 56 пациентов без изменения объема эякулята. Ухудшение качества сексуальной жизни значительно коррелировало с тяжестью эякуляторных расстройств, а именно – со снижением объема эякулята (хи-квадрат 27,463, р меньше 0,0001). Такая тенденция наблюдалась у всех пациентов и была наиболее выражена в группах с трансуретральной резекцией (хи-квадрат 11,881, р = 0,0183) и игольной аблацией (хи-квадрат 11,917, р = 0,0180). У пациентов не старше 69 лет корреляция между эякуляторной дисфункцией и ухудшением качества сексуальной жизни была более выраженной (хи-квадрат 31,369, р меньше 0,0001). При разделении пациентов на две группы в зависимости от исходного уровня эректильной функции (1 группа – сумма баллов 4 и более, 2 группа – меньше 4 баллов) выявленная корреляция оказалась одинаковой в обеих группах (хи-квадрат 18,534, р = 0,0010 и хи-квадрат 23,676, р меньше 0,0001, соответственно).

Мы наблюдали значительное улучшение качества жизни (по данным I-PSS– оценочного индекса и индекса влияния АПЖ) после лечения во всех 4 группах, однако наилучшие показатели были в группах пациентов с трансуретральной резекцией и лазерной коагуляцией. Кроме того около 90% пациентов этих групп отметили более высокую степень удовлетворенности лечением через 3 мес после операции. Видимо, это связано с улучшением параметров уродинамики, что подтверждается значениями I-PSS и пиковой скорости опорожнения мочевого пузыря. Наши исследования показали, что эректильная функция после лечения достоверно не изменяется, хотя от 18 до 27% (в разных группах) пациентов отметили ее снижение на 2 балла и более. Выянилось, что у значительного числа больных произошло резкое снижение объема эякулята вплоть до полного его исчезновения. Наиболее часто это осложнение встречалось в группе с трансуретральной резекцией, как и ожидалось.

Разные авторы отмечают частоту развития импотенции после трансуретральной электрорезекции в 5-40% [20-24]. Однако мы считаем, что предыдущие исследования по этому вопросу были качественными, а не количественными и не были основаны на достаточном количестве достоверных данных. Недавние проспективные исследования показали, что после трансуретральной резекции импотенция развивается не чаще, чем у пациентов с консервативной, выжидательной тактикой лечения [7, 25]. So et al изучали ночную эрекцию с помощью ртутного тензометра у 35 больных АПЖ, оперированных путем трансуретральной резекции [26]. Было отмечено резкое несоответсттвие между субъективными ощущениями пациентов, жалующихся на импотенцию, и объективными данными, свидетельствующими о том, что уровень ночной эрекции ни у одного пациента не отличался от предоперационного. Позднее Soderdahl et al измеряли уровень ночной эрекции до и после резекции с помощью прибора RigiScan. Они не обнаружили изменений в степени эрекции, ее частоте и продолжительности.

Только некоторые исследования свидетельствуют о развитии эректильной дисфункции после трансуретральной микроволновой термотерапии в 0,8-5% [28, 29], в то время как большинство авторов считают, что эректильная функция после термотерапии аппаратом Prostatron не меняется [4]. Недавно Franciscа et al провели проспективное исследование, в котором оценивали влияние низкоэнергетической термотерапии на качество жизни и сексуальную активность больных с АПЖ. Они пришли к выводу, что что низкоэнергетическая термотерапия не вызывает достоверных нарушений сексуальной функции. У пациентов, которых лечили с помощью низкоэнергетической методики, частота развития ретроградной эякуляции колебалась от 0 до 11%, а при высокоэнергетическоой методике повышалась до 44% [4, 31, 32]. При использовании аппарата для микроволновой термотерапии предстательной железы Dornier Urowave, мы получили симптом отсутствия эякуляции у 19% пациентов, что превышает данные, приводимые другими исследователями, работавшими с этм прибором [14].

По данным литературы, эректильная дисфункция является редким осложнением лазерной простатэктомии [14, 16, 32, 33]. Kabalin [33] и Kollmorgen [34] не зафиксировали случаев эректильной дисфункции после простатэктомии открытым лазерным лучом. Muschter и Hofstetter дают такие же результаты после лазерной коагуляции [15]. Однако Keoghane et al, проведя проспективное исследование сексуальной функции до и после лазерной простатэктомии, отметили частоту импотенции сходную с таковой после электрорезекции, хотя они не оценивали экуляторную дисфункцию [35]. По данным нашего исследования 18% пациентов из группы лазерной коагуляции отмечали некоторое снижение эректильной функции и только 5,3% – отсутствие эякуляции. Эти данные совпадают с результатами, полученными Muschter и Hoftetter [15]. При простатэктомии открытым лазерным лучом отсутствие эякуляции отмечают в 16-27%, что значительно превышает частоту развития данного осложнения после лазерной коагуляции [2, 33, 34]. Наше исследование подтверждает наименьшую частоту неблагоприятного воздействия на эректильную функцию лазерной коагуляции по сравнению с другими лечебными методиками.

В литературе мы встретили небольшое количество данных о развитии сексуальной дисфункции после трансуретральной игольной аблации. Issa отмечает, что у 1 (8,3%) из 12 пациентов развилась ретроградная эякуляция без нарушения эректильной функции, у остальных же 11 пациентов сексуальная функция не изменялась [18]. Позднее Roehrborn et al осуществили детальный анали зсексуальной функции после игольной аблации [19]. Они попросили 78 пациентов через 12 мес после операции оценить объем эякулята по 4 балльной системе (0 – отсутствие эякулята, 1 – объем менее, чем до операции, 2 – объем такой же, 3 – объем более, чем до операции). Из этих 78 пациентов 14 (17,9%) выбрали 0; 37 (47,4%) – 1; 25 (32,1%) – 2 и 2 (2,6%) – 3 балла. Эти данные соответствуют полученным нами. Roehrborn et al также установили отсутствие достоверных изменений эректильной функции после лечения. Интересно, что из 92 пациентов в этом исследовании, проявлявших интерес к сексу до лечения, только 7 (7,6%) потеряли его через 12 мес после лечения, в то время как 12 (35,3%) из 34, не имевших интереса к сексу до операции, через 12 мес после отметили увеличение либидо. В нашем исследовании 17,1% отметили снижение либидо на 2 и более балла после игольной аблации, а 22,9% – повышение на 2 и более балла. Причина благоприятного влияния игольной аблации предстательной железы на либидо не известна, однако частично может объясняться улучшением уродинамики и уменьшением выраженности симптомов АПЖ.

Интересной находкой в нашем исследовании была выраженная зависимость между эякуляторной дисфункцией и отрицательным влиянием на сексуальную активность. Почти половина пациентов с отсутствием или резким снижением объема эякулята считали, что ухудшение сексуальной жизни у них вызвано операцией, утверждая, что развитие эякуляторных нарушений резко затруднило половую жизнь, несмотря на объективное отсутствие изменений эректильной функции после операции. Soderdahl et al отметили, что 28% их пациентов предъявляли жалобы на снижение сексуальной функции после трансуретральной резекции [27], что совпадает с данными других авторов [21-24]. Однако тщательный расспрос выявил, что почти две трети этих пациентов понимали под нарушением сексуальной или эректильной функции расстройства эякуляции. Soderdahl et al сделали заключение о том, что предыдущие оценки частоты импотенции после резекции могли быть сильно завышены за счет учета пациентами эякуляторных расстройств [27].

Этиология развития эректильной дисфункции, вероятно, многофакторна. Zohar et аl отмечали, что пациенты, у которых она развивалась после операции на предстательной железе, имели высокий уровень тревожности, а те пациенты, которым не проводилось адекватное предоперационное консультирование с разъяснением понятия сексуальной функции, чаще жаловались после на импотенцию после трансуретральной резекции [36]. Результаты этого и нашего исследований позволяют с большой долей уверенности предположить, что традиционная трансуретральная электрорезекция и другие инвазивные методики лечения АПЖ напрямую не влияют на развитие эректильной дисфункции. Субъективное ощущение эректильной дисфункции после операции может быть предупреждено грамотным предоперационным консультированием и разделением понятий эякуляторных и эректильных расстройств. Урологи должны правильно консультировать пациентов, объясняя им о возможности уменьшения объема эякулята, даже при использовании минимально инвазивной методики.

Мы хотели бы отметить особенности нашего исследования ограничивающие интерпретацию его результатов. Иссследование было не рандомизированным, выбор лечебной методики в основном базировался на желании пациента, учете им преимуществ и степени риска. Лечением занимались специалисты, заинтересованные в оценке результатов. Не проводилось отбора пациентов, чьи характеристики удовлетворяли бы четким заданным критериями, как обычно делается при клинических испытаниях, поскольку нашей целью было узнать, как пациенты с любой клинической картиной АПЖ оценивают симптомы своего заболевания и эффективность лечения. Не была сформирована контрольная группа пациентов, которым не проводилось хирургическое лечение, т.к. мы не ставили своей целью сравнительную характеристику эффективности инвазивной и выжидательной тактики лечения АПЖ.

Мы провели проспективное исследование, в котором оценили влияние 4 инвазивных методик лечения АПЖ на качество жиззни и сексуальную функцию. Оценочный индекс качества жизни I-PSS и индекс влияния АПЖ значительно снизились во всех 4 группах (что свидетельствует о значительном улучшении качества жизни). Не было отмечено достоверных изменений в уровне либидо и эректильной функции после лечения. Однако выявлена сильная зависимость между степенью эякуляторной дисфункции и нарушением сексуальной активности. Т.о., развивающаяся после операции сексуальная дисфункция в основном обусловлена эякуляторными нарушениями. Урологи должны правильно консультировать пациентов, объясняя им возможность развития такого осложнения, даже при использовании минимально инвазивной методики. Результаты нашего исследования могут быть полезны при консультировании больных, в частности, о возможном влиянии новых хирургических методик лечения АПЖ на качество жизни и сексуальную функцию.

Опросник для оценки сексуальной функции

1. Как сильно Вы возбуждаетесь при просмотре эротических фотографий или фильмов?

0. Не возбуждаюсь

1. Почти нет

2. Немного

3. Достаточно

4. Сильно

5. Очень сильно

2. Насколько сильно Вы испытываете желание близости, если прикасаетесь к женщине в сексуальной атмосфере.

0. Не испытываю

1. Почти нет

2. Немного

3. Достаточно

4. Сильно

5. Очень сильно

3. Возникает ли у Вас эрекция, когда Вы намереваетесь заняться сексом или мастурбацией?

0. Никогда

1. Почти никогда

2. Очень редко

3. Иногда

4. Часто

5. Всегда

4. Продолжается ли эрекция достаточное время для осуществления полового акта или мастурбации?

0. Почти не продолжается

1. Продолжается очень короткое время

2. Продолжается недолго

3. Продолжается некоторое время

4. Продолжается вполне достаточное время

5. Продолжается достаточное время

Оценка повреждения тонких нервных волокон полового члена при трансуретральной резекции предстательной железы путем измерения температурной чувствительности

J-P.Lefaucheur, R.Yiou, L.Salmon et al.

The Journal of Urology, 2000, Vol. 164, P.1416-1419.

Цель исследования: оценить частоту повреждения тонких нервных волокон полового члена во время трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП) по поводу ее доброкачественной гипертрофии (аденомы, АПЖ).

Материалы и методы: оценивали качество иннервации полового члена у 18 пациентов перед и через один месяц после ТУРП, проведенной по поводу АПЖ. Для определения функции тонких нервных волокон измеряли порог тепловой и холодовой чувствительности полового члена с помощью, записывали симпатические кожные потенциалы с полового члена, вызванные электростимуляцией запястья. Для изучения функции толстых нервных волокон определяли порог вибрационной чувствительности и записывали соматосенсорные вызванные потенциалы с полового нерва (pSEPs). Клинически эректильную функцию оценивали с помощью стандартизированного опросника (шкала оценки эректильной дисфункции, EDSS). Для оценки уродинамики измеряли максимальную скорость опорожнения мочевого пузыря с помощью урофлоуметрии и применяли опросник (шкала симптомов неполного опорожнения, AUASS).

Результаты: пороги тепловой чувствительности (+ 7,8С после, +6,3С до ТУРП, р = 0,005), холодовой чувствительности (– 8,5С после, – 5,7С до ТУРП, р = 0,003) и вибрационной чувствительности (9,3 мкм после, 7,9 мкм до ТУРП, р = 0,03) после операции были значительно выше, чем исходно. Амплитуда pSEPs имела тенденцию к снижению (1,7мВ после, 2,3мВ до операции, р = 0,06), в то время как остальные нейрофизиологические параметры не изменились. Клиническая оценка EDSS продемонстрировала значительное ухудшение эректильной функции после операции (20,2 балла после, 17,5 баллов до, р = 0,04), в то время как параметры уродинамики улучшились (максимальная скорость опорожнения 19 мл/с после, 8,8 мл/с до; AUASS 4,9 балла после, 15,1 балла до, р меньше 0,0001).

Заключение: настоящее исследование показало высокую частоту нарушения иннервации полового члена во время ТУРП и подтвердило гипотезу нейрогенной природы возникающей после операций эректильной дисфункции.

Данные о вероятности развития эректильной дисфункции после трансуретральной резекции предстательной железы (ТКУРП) по поводу АПЖ в настоящее время противоречивы. Разные авторы отмечают ее развитие у 4-35% пациентов [1-6] и связывают с возрастом или предшествующими нарушениями [2-6]. Хотя истинная причина этого расстройства неизвестна, обсуждаются разнообразные патогенетические механизмы развития. В некоторых случаях имеют место психологические нарушения, связанные с ослаблением эякуляторной функции, но основную роль играют органические поражения, в частности, нарушение иннервации кавернозных тел [4,6]. Вероятность повреждения нервных волокон при ТУРП давно подозревалась, но для проверки этого предположения никогда не применялись нейрофизиологические тесты. Мы изучили функцию нервов полового члена до и через месяц после ТУРП, уделяя особое внимание тонким нервным волокнам. С этой целью мы измеряли порог температурной чувствительности полового члена. Чувствительные тонкие нервные волокна похожи по своим характеристикам на вегетативные (слабо– или немиелинизированы) и обладают сходной чувствительностью к повреждениям. Параллельно мы записывали вызванные кожные симпатические потенциалы с полового члена (pSSRs) и вызванные соматосенсорные потенциалы с полового нерва (pSEPs), а также оценивали порог вибрационой чувствительности полового члена. Клинически эректильную дисфункцию и симптомы неполного опорожнения оценивали с помощью специальных опросников. Мы обнаружили, что температурная чувствительность полового члена через месяц после ТУРП нарушается, и что это нарушение коррелирует с клиническими изменениями по данным опросников.

Мы обследовали 18 пациентов до и через месяц после ТУРП, проведенной по поводу АПЖ. Средний возраст пациентов составил 67,9 лет (от 54 до 84). У 13 пациентов отсутствовали факторы риска развития нейропатии, 2 пациентов страдали сахарным диабетом, 3 – облитерирующим эндартериитом нижних конечностей. Объем предстательной железы перед операцией определяли с помощью УЗИ.

Трансуретральная резекция предстательной железы осуществлялась двумя специалистами, использующих одинаковую хирургическую технику и оборудование, время резекции занимало 45 мин с последующим 10-минутным гемостазом. Операцию проводили под общей анестезией в 11 случаях и под спинномозговой – в 7. Размер удаленной ткани предстательной железы в каждом случае измеряли.

До операции и через месяц после нее использовали следующие критерии оценки эректильной функции и клиники неполного опорожнения:

1. Стандартизированный опросник для оценки эректильной функцции (EDSS), составленный путем доработки ранее опубликованных опросников (табл. 1) [7].

2. Шкала оценки симптомов неполного опорожнения, разработанная Американской Ассоциацией Урологов (AUASS) [8].

3. Максимальная скорость опорожнения мочевого пузыря, измеренная с помощью урофлоуметрии.

Одновременно проводили следующие нейрофизиологические тесты:

1. Порог температурной чувствительности определяли с помощью TSA-2001 (Medoc, Ramat Yishai, Israel). Cпециальное устройство, изменяющее температуру (16х16 мм), располагали на дорсальной поверхности полового члена и производили нагревание или охлаждение со скоростью 1С/с. Порог температурной чувствительности определяли методом предельных отклонений [9]. После периода адаптации к нейтральной температуре 32С температуру повышали или понижали; пациент нажимал на сигнальную кнопку, когда начинал чувствовать перепад температур. В каждом случае проводилось 5 опытов для вычисления среднего значения порога. Порог определяли как разницу между полученной температурой и исходной 32С.

2. Порог вибрационной чувствительности определяли при помощи VSA-3000 (Medoc, Ramat Yishai, Israel), используя метод предельных отклонений. Вибратор располагали на дорсальной поверхности полового члена. Частота вибрации была постоянной 100 Гц, глубину увеличивали с 1 мкм постепенно до максимального значения 25 мкм; пациент нажимал сигнальную кнопку, когда начинал чувствовать вибрацию. Проводили 5 опытов; порог измеряли как среднее значение из 5 измеренных величин.

3. Вызванные симпатические кожные потенциалы с полового члена регистрировали с помощью аппарата Phasis II (EsaOte, Florence, Italy). Частотный коридор 0,2-50 Гц. Записывающий электрод располагали на дорсальной поверхности полового члена, контрольный – на коже лобка, заземляющий электрод – на руке. Производили стимуляцию левого срединного нерва в области запястья с помощью одиночных прямоугольных импульсов длительностью 0,1 мс, амплитудой от 15 до 30 мА и интервалами между импульсами более 30 с во избежание привыкания. Измеряли длительность латентного периода и периода между пиками pSSRs.

4. Соматосенсорные вызванные потенциалы с полового нерва регистрировались с помощью того же аппарата. Биполярные электроды располагали в 1 см друг от друга (катод проксимальнее) на дорсальной поверхности полового члена. Стимуляцию проводили прямоугольными импульсами длительностью 0,2 мс, частотой 2,8 Гц и амплитудой, в 2,5 раза превышающей пороговый уровень. Регистрацию с кожи черепа производили с помощью активного электрода, расположенного на 2 см за теменем (по средней линии), контрольный – на лбу, заземляющий – на руке. Частотный коридор составлял 2-500 Гц, в среднем было пропущено 500 импульсов. Измеряли длительность латентного периода и амплитуду первого положительного пика.

Мы анализировали следующие параметры: EDSS, AUASS, максимальная скорость опорожнения, объем аденомы предстательной железы и удаленной ткани, порог тепловой, холодовой, вибрационной чувствительности, амплитуду и латентный период pSSR, амплитуду и латентный период pSEP. Оценивались показатели, измеренные до и через месяц после операции. Кроме того проводили корреляционный анализ между исходными значениями EDSS и остальными клиническими или нейрофизиологическими параметрами. Достоверными признавались различия при p меньше 0,05.

Клинические показатели значительно изменились после ТУРП: EDSS продемонстрировала ухудшение эректильной функции (р = 0,04), AUASS и максимальная скорость опорожнения показали улучшение опорожнения мочевого пузыря (р меньше 0,0001) (Табл. 2). У двоих пациентов с исходно нормальной или несколько сниженной эректильной функцией она полностью исчезла через месяц после ТУРП.

Порог температурной чувствительности значительно повысился после ТУРП (р = 0,005 и 0,003, соответственно). Порог вибрационной чувствительности также повышается после ТУРП (з = 0,03), в то время как амплитуда pSEP снижается (р = 0,06). Все остальные нейрофизиологические тесты остались без изменений (Табл. 2). Порог чувствительности выше у пациентов с полной потерей эректильной функцией, развившейся после операции, чем у пациентов с сохранившейся потенцией (в среднем 8,2С+-1,2 (исходно 7,4С+-1,0) для холодового порога, 10,1С+-2,4 (6,8С+-1,1) для теплового порога, 10,0 мкм +– 2,8 (исходно 8,6 мкм +– 2,0) для вибрационного порога). Эти различия не были статистически достоверными, вероятно, из-за малого количества пациентов в подгруппах.

EDSS коррелировала только с AUASS (p=0,02). Изменения EDSS после операции коррелировали с изменениями тепловой, холодовой и вибрационной чувствительности (р = 0,048, 0,004 и 0,026, соответственно) и с изменениями амплитуды и латентного периода pSEP (p = 0,001 и 0,002, соответственно). Других взаимосвязей отмечено не было, в частности, не обнаружено зависимости между изменениями ЕDSS и размерами удаленной ткани предстательной железы.

Через месяц после ТУРП у пациентов повысился порог температурной и вибрационной чувствительности и снизилась амплитуда pSEP, что позволяет предположить, что ТУРП приводит к значительному нарушению иннервации полового члена. Эти нейрофизиологические расстройства клинически связаны с послеоперационным ухудшением эректильной функции (по данным EDSS).

Целью нейрофизиологического тестирования является доказательство существования нейрогенного компонента патогенеза эректильной дисфункции. Наиболее часто применяемые тесты, такие как pSEPs или определение бульбокавернозного рефлекса [10-13], оценивают только состояние толстых миелинизированных волокон полового нерва. Полезность этих тестов с точки зрения оценки эректильной функции ограничена, поскольку эрекция обеспечивается тонкими вегетативными волокнами, иннервирующими кавернозные тела. pSEPs и бульбокавернозный рефлекс позволяют только косвенно судить о вегетативной иннервации полового члена. В настоящее время не существует метода, напрямую оценивающего активность вегетативных нервов, участвующих в осуществлении эрекции.

Эректильные ткани полового члена иннервируются как симпатическим, так и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Парасимпатические нервные волокна выходят из крестцовых сегментов спинного мозга в передних корешках, далее идут в составе тазовых нервов и входят в тазовое сплетение на латеральной поверхности прямой кишки. Симпатические нервные волокна выходят из грудных и поясничных сегментов (Т11-L2) и подходят к тазовому сплетению по пара– и превертебральной цепочкам. Большая часть вегетативных волокон полового члена проходит в составе кавернозных нервов, которые выходят из нижней части тазового сплетения. Эти нервы проходят между капсулой предстательной железы и внутренней фасцией таза, идут вдоль заднебоковой поверхности предстательной железы до ее верхушки и вдоль мембранозной части уретры [14-16]. По этим анатомическим причинам при операциях на предстательной железе кавернозные нервы легко повредить [14].

Половые нервы находятся дальше от предстательной железы. Они выходят в составе S2-S4-корешков, проходят вблизи ости седалищной кости и далее через канал Алькока. Они отдают двигательные ветви к мышцам промежности и чувствительные ветви, а также дорсальный нерв полового члена. Доказано наличие в половом нерве вегетативных волокон [17]. Они могут проходить из пояснично-крестцового отдела паравертебральной симпатической цепочки, тазового сплетения по кавернозным нервам и переходить в половой нерв по множественным соединительным ветвям [18,19]. Они могут принимать участие в регуляции кровообращения в коже полового члена, в регуляции функции кожных рецепторов и, в конечном итоге, в регуляции эректильной функции [17].

Кожа полового члена содержит множество свободных нервных окончаний А-дельта-С волокон [20]. Они включают в себя терморецепторы, и недавно Yarnitsky et al показали целесообразность измерения порога температурной чувствительности полового члена для оценки его иннервации [9]. Хотя считается, что температурная чувствительность полового члена обеспечивается в большей степени дорсальным нервом, чем кавернозными, существование множественных соединительных ветвей не позволяет исключить роль кавернозных нервов в регуляции температурной чувствительности полового члена.

Мы обнаружили значительное повышение порога температурной чувствительности после ТУРП, что свидетельствует о повреждении тонких волокон полового нерва. Т.к. волокна температурной чувствительности того же диаметра, что и вегетативные и одинаково подвержены повреждению, а также из-за того, что кавернозные нервы анатомически ближе к предстательной железе, можно заключить, что тонкие волокна кавернозных нервов тоже повреждаются при ТУРП. Т.о. мы считаем, что определение температурной чувствительности позволяет косвенно судить о состоянии тонких нервных волокон и их возможном повреждении при ТУРП как одном из компонентов патогенеза послеоперационной нейрогенной эректильной дисфункции.

Мы не зарегистрировали значительных изменений в симпатической иннервации кожи полового члена (по данным pSSRs). Отсутствие или нарушение PSSRs является одним из первых симптомов нейрогенных перинеальных нарушений [21-23]. Однако чувствительность этого метода очень низка из-за значительной вариабельности амплитуды вызванных потенциалов [24].

Послеоперационные изменения pSEPs и порога вибрационной чувствительности позволяют судить также о повреждении толстых миелиновых волокон при ТУРП. Оно может приводить к развитию некоторых осложнений ТУРП, таких как недостаточность сфинктера мочеиспускательного канала. Патогенез развития эректильной дисфункции после ТУРП до конца не установлен. Предложено множество гипотез, включая повреждение кавернозных нервов, фиброз или тромбоз артерий кавернозных тел, фиброз самого кавернозного тела и венозное кровотечение [6, 25]. Исчезновение антеградной эякуляции, психогенные факторы, связанные с недостаточностью сфинктера мочеиспускательного канала, также влияют на ухудшение сексуальной функции после ТУРП [5, 25]. Мы обнаружили, что эректильная дисфункция коррелирует со степенью нарушения опорожнения мочевого пузыря (EDSS и AUASS), однако это справедливо только при измерении исходных показателей, через меcяц после операции этой корреляции не было выявлено. Наше исследование показало значение первичного повреждения иннервации в генезе послеоперационной эректильной дисфункции. Однако влияние других факторов не исключается. Точный механизм повреждения тонких нервных волокон при ТУРП еще не определен. Перфорация капсулы предстательной железы является фактором риска развития послеоперационной эректильной дисфункции [4]. Она может привести к прямому повреждению кавернозных нервов, которые проходят в нескольких миллиметрах от капсулы. Tscholl et al [6] показали, что небольшой размер АПЖ является фактором риска развития послеоперационной дисфункции из-за большей вероятности перфорации капсулы. Наоборот, при больших размерах аденомы кавернозные нервы реже повреждаются, т.к. находятся дальше от места резекции. Однако мы не выявили корреляции между эректильной функцией (изменения EDSS) и размером удаленной ткани. Ультразвуковая оценка размеров оставшейся ткани предстательной железы может дать более значимую информацию.

Существует вероятность ожогов, вызванных нагреванием резектора [26]. Schou et al не зафиксировали повышения температуры в ткани предстательной железы во время ТУРП [27], но из результатов их исследования нельзя сделать выводы из-за того, что они не изучали послеоперационную эректильную дисфункцию. Альтернативные гипотезы объясняют механизм повреждения нервов при ТУРП воспалением, вызванным просачиванием жидкости при ирригации или механическим ударом [26, 27].

Т.о., в нашем исследовании мы показали первично нейрогенный механизм развития эректильной дисфункции в короткие сроки после операции. Тяжесть нарушений была умеренной за исключением двух пациентов, которые жаловались на полное исчезновение эректильной функции после операции. Не исключено восстановление эректильной функции при более длительном периоде наблюдения. Необходимы дальнейшие исследования для оценки отдаленного влияния ТУРП на функционирование нервных волокон полового члена.

Т.о., неблагоприятное влияние ТУРП на эректильную функцию предсказуемо, и о нем необходимо предупреждать пациента до операции, особенно если имеется риск полной потери эрекции из-за исходных нарушений.

Табл. 1. Шкала симптомов эректильной дисфункции EDSS (модифицированная шкала Goldstein et al).

1. Число напряженных эрекций за последнюю неделю

Более 5 – 1 балл

3-4 – 2 балла

2-1 – 3 балла

0 – 4 балла

2. Число утренних эрекций за последнюю неделю

Более 5 – 1 балл

3-4 – 2 балла

2-1 – 3 балла

0 – 4 балла

3. Число попыток к совершению полового акта за последний месяц

Более 5 – 1 балл

3-4 – 2 балла

2-1 – 3 балла

0 – 4 балла

4. Достаточно напряженная эрекция для проникновения (за посл. месяц)

100% – 1 балл

75% – 2 балла

50% – 3 балла

25% – 4 балла

0% – 5 балллов

5. Эрекция достаточно продолжительная для завершения полового акта (за посл. месяц)

100% – 1 балл

75% – 2 балла

50% – 3 балла

25% – 4 балла

0% – 5 баллов

6. Удовлетворенность совершившимся половым актом (за посл. мес)

100% – 1 балл

75% – 2 балла

50% – 3 балла

25% – 4 балла

0% – 5 баллов

Общее число баллов 6-27.

См. также другие переводы, научные статьи, обзоры, диссертации и полезные ссылки в разделе "Врачам"