Опухоли яичников занимают второе место среди других опухолей женских половых органов. Большинство опухолей яичников являются доброкачественными (66,8-90,3%). Своевременное распознавание и удаление доброкачественных опухолей являются действенной профилактикой рака яичников. Средний возраст 40-50 лет.

В закладке яичника участвуют все три зародышевые листка.

Фазы развития половых желез:

1. Миграция гоноцитов.

2. Пролиферация целомического эпителия и подлежащей мезенхимы.

3. Формирование коркового слоя и мозгового.

4. Развитие коркового слоя и инволюция мозгового – у женщин.

У эмбриона на 3-4 неделе развития (4 мм длины) на внутренней поверхности первичной почки образуется закладка гонады. Первичная гонада имеет индифферентное строение, состоит из целомического эпителия (наружный корковый слой), мезенхимы (внутренний мозговой слой) и гоноцитов, которые мигрируют в гонаду с помощью амебоидных движений из области основания желточного мешка. Миграция начинается с конца 3 недели, происходит до 6-7 недели, и с окончанием этого процесса заканчивается индифферентная стадия развития гонады. Отсутствие миграции гоноцитов может привести к агенезии гонад и развитию экстрагонадной герминогенной опухоли.

Формирование гонады женского типа начинается с 8-10 недели. Для формирования яичника необходимо наличие двух Х-хромосом в зиготе. Ген, индуцирующий развитие яичника, локализуется в длинном плече Х-хромосомы. Под его влиянием с 12 по 15 неделю гоноциты превращаются в оогонии, а затем в ооциты, вокруг которых из клеток мезенхимы образуются гранулезные клетки. Эти образования располагаются в корковом слое гонады, объем которого увеличивается; мозговой слой уменьшается и сохраняется в основании яичника, у ворот, через которые в него проникают сосуды и нервы. Оогонии интенсивно размножаются путем митоза. К 4 месяцу их число достигает 2,6 млн. С 15 по 20 неделю происходит пролиферация мезенхимы и целомического эпителия гонады. На 20 неделе у плода начинается процесс формирования примордиальных фолликулов, которые представляют собой ооцит, окруженный уплотненными клетками эпителия. На 5 месяце число первичных фолликулов достигает 4,2 млн и редуцируется к рождению до 1 млн.

Белочная оболочка яичника появляется на 25 неделе развития плода. На 31-32 неделе гранулезные клетки располагаются в 6-8 рядов, хорошо видна theca interna фолликулов. Появляются антральные фолликулы. На 37-38 неделе увеличивается число полостных и зреющих фолликулов, отмечаются небольшие фолликулярные кисточки. К моменту рождения яичник морфологически сформирован. В женской гонаде, в отличие от мужской, превалирует развитие коркового вещества над мозговым.

Остатки мезонефральных протоков сохраняются в виде параофорона и эпоофорона и иногда в виде так называемых гартнеровых ходов и кист по боковым стенкам влагалища. Эпоофорон и параофорон могут иметь значение как источники развития опухолей.

При отсутствии половых желез (агенезия) или глубоком нарушении развития гонад (дисгенезия) внутренние и наружные половые органы развиваются только по женскому типу, независимо от набора и структуры половых хромосом. При различных формах истинного гермафродитизма строение гениталий зависит от наличия гормонально-активной тестостеронсекретирующей ткани в гонаде смешанного типа.

I. "Эпителиальные" опухоли.

А). Серозные опухоли.

1. Доброкачественные

а) цистаденома и папиллярная цистаденома

б) аденофиброма и цистаденофиброма

в) поверхностная папиллома.

2. Пограничные

а) цистаденома и папиллярная цистаденома

б) поверхностная папиллома

в) аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные

а) аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома

б) поверхностная папиллярная карцинома

в) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

Б). Муцинозные опухоли.

1. Доброкачественные

а) цистаденома

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные

а) цистаденома

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные

а) аденокарцинома и цистаденокарцинома

б) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

В). Эндометриоидные опухоли.

1. Доброкачественные

а) аденома и цистаденома

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные

а) аденома и цистаденома

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные

а) карцинома

– аденокарцинома

– аденоакантома

– злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма

б) эндометриоидная стромальная саркома

в) мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли, гомологичные и гетерологичные.

Г). Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли.

1. Доброкачественные

а) аденофиброма.

2. Пограничные

3. Злокачественные

а) карцинома и аденокарцинома.

Д). Опухоли Бреннера.

1. Доброкачественные

2. Пограничные.

3. Злокачественные.

Е). Смешанные эпителиальные опухоли.

1. Доброкачественные

2. Пограничные.

3. Злокачественные.

Ж). Недифференцированная карцинома.

З). Неклассифицируемые эпителиальные опухоли.

II. Опухоли стромы полового тяжа.

А). Гранулезостромально-клеточные опухоли.

1. Гранулезоклеточная опухоль.

2. Группа теком-фибром

а) текома

б) фиброма

в) неклассифицируемые.

Б). Андробластомы.

1. Высокодифференцированные

а) тубулярная андробластома; опухоль из клеток Сертоли

б) тубулярная андробластома с накоплением липидов; опухоль из клеток Сертоли с накоплением липидов (липидная фолликулома Лесена)

в) опухоль из клеток Лейдига; опухоль из хилюсных клеток.

2. Промежуточной дифференцировки.

3. Низкодифференцированные (саркоматоидные).

4. С гетерологическими элементами.

В). Гинандробластома.

Г). Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.

III. Липидно-клеточные опухоли.

IV. Герминогенные опухоли.

А). Дисгерминома.

Б). Опухоль эндодермального синуса.

В). Эмбриональная карцинома.

Г). Полиэмбриома.

Д). Хорионэпителиома.

Е). Тератомы.

1. Незрелые.

2. Зрелые

а) солидные

б) кистозные

– дермоидная киста

– дермоидная киста с малигнизацией.

3. Монодермальные (высокоспециализированные)

а) струма яичника

б) карциноид

в) струма яичника и карциноид

г) другие.

Ж). Смешанные герминогенные опухоли.

V. Гонадобластома.

А). Чистая.

Б). Смешанная с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей.

VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников.

VII. Неклассифицированные опухоли.

VIII. Вторичные (метастатические) опухоли.

IX. Опухолевидные процессы.

А). Лютеома беременности.

Б). Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз.

В). Массивный отек яичника.

Г). Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела.

Д). Поликистозные яичники.

Е). Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтого тела.

Ж). Эндометриоз.

З). Поверхностные эпителиальные кисты-включения (герминальные кисты-включения).

И). Простые кисты.

К). Воспалительные процессы.

Л). Параовариальные кисты.

Включение в гистологическую классификацию опухолевидных процессов оправдано, если они имеют значение для дифференциальной диагностики, а также в связи с возможность развития истинных опухолей на фоне опухолевидного образования.

К "эпителиальным" новообразованиям яичников относят опухоли, состоящие из одного или нескольких типов эпителия и стромы в различных комбинациях. Происходят из парамезонефрального (мюллерова, зародышевого, целомического) эпителия, покрывающего яичник, и подлежащей овариальной стромы.

Нарушение гормональных взаимоотношений.

1. Повышенная секреция ФСГ как компенсация первичного ослабления функции яичников и гипоэстрогении. Возникает сначала диффузная, затем очаговая гиперплазия и пролиферация клеточных элементов. У больных с гормонпродуцирующими опухолями имеют место нарушения менструального цикла или преждевременная менопауза.

– воспалительные процессы придатков матки

– инфекционные заболевания

– недостаточность питания.

2. Монотонная гиперэстрогения.

– фолликулярные кисты яичников.

3. Наследственные эндокринопатии (СД).

4. Возраст.

5. Изменение чувствительности тканей к действию нормальных концентраций гормонов.

Группы риска:

1. Преморбидный фон. Высокий инфекционный индекс.

2. Позднее менархе и нарушенное становление менструаций.

3. Ранний климакс.

4. Воспалительные заболевания придатков матки.

5. Первичное бесплодие.

6. Миома матки.

7. Первичная аменорея.

8. Наследственный фактор.

Возникшие в яичниках опухоли растут преимущественно в направлении брюшной полости и по мере роста собственная связка яичника, воронко-тазовая связка и расположенный между ними участок широкой связки матки вытягиваются, образуя ножку опухоли. Иногда и маточная труба входит в состав этой ножки. Чем длиннее ножка, тем подвижнее опухоль и тем вероятнее возможность перекрута ножки. Значительно чаще это происходит при доброкачественных опухолях, реже при злокачественных. При перекруте ножки возникает сдавление сосудов, ишемия и некроз ("острый живот"); разрыв опухоли или надрывы, ведущие к спайкам, имплантации в брюшину, псевдомиксоме брюшины.

Реже опухоли растут внутрь, раздвигая листки широких связок, тогда они называются интралигаментарными. По мере роста нередко смещают и сдавливают мочеточники. Возможен и ложноинтралигаментарный рост при расположении в тесном контакте с задним листком широкой связки.

Как осложнение может возникнуть нагноение стенки или содержимого опухоли из-за присоединения вторичной инфекции. Гнойник может прорваться в прямую кишку или мочевой пузырь с образованием свищей.

1. Ранние и относительно постоянные симптомы опухолей яичников (доброкачественных и злокачественных) – болевые ощущения, обозначаемые больными как "потягивание" в нижних отделах живота, преимущественно односторонние. Иногда – чувство тяжести внизу живота, постоянные или периодические боли в животе без определенной локализации, иногда в подложечной области или в подреберье. Боли могут прекращаться на более или менее длительные промежутки времени. Заболевание может проявляться впервые внезапными острыми болями в результате перекрута ножки опухоли или разрыва ее капсулы. Боли не связаны с менструацией.

2. К числу относительно ранних, но редких симптомов заболевания относится расстройство мочеиспускания (поллакиурия) или функции кишечника (метеоризм) в результате давления даже небольшой опухоли яичника, расположенной впереди или позади матки.

3. Первым симптомом может быть увеличение живота или появление "затвердения" в нем.

4. Первичное бесплодие.

5. Слабость и одышка. Тяжесть в животе.

6. Сочетание доброкачественной опухоли яичника, асцита и гидроторакса получило наименование синдрома Мейгса. Чаще он возникает при фибромах яичника. Не всегда наблюдается полная триада. После удаления опухоли выпоты исчезают.

7. По мере роста опухоли даже при полной ее доброкачественности отмечается похудание больной.

8. Нарушения менструального цикла (21,7%).

Эпителиальные опухоли возникают только после полового созревания.

Серозные (цилиоэпителиальные) опухоли – 60% эпителиальных.

Сецернирующая цилиоэпителиальная – серозная цистома – 20% эпителиальных опухолей. Круглая или овоидная форма, преимущественно одно– или двухкамерная, гладкая, подвижная, односторонняя, сбоку или позади матки. Редко достигает гигантских размеров. Может озлокачествляться. Средний возраст – 42,4 года. Обычно протекает бессимптомно и обнаруживается неожиданно при гинекологическом осмотре или проявляется при перекруте ножки острым болевым синдромом, но примерно у половины – слабые болевые ощущения внизу живота. Меньшая часть больных обращается по поводу увеличения живота, когда опухоль уже достигает значительных размеров. Иногда возникают нарушения функции мочевыделительной системы или кишечника. Асцит редко. Легко спутать с фолликулярной кистой яичника. Содержимое – светлая прозрачная жидкость.

Пролиферирующая цилиоэпителиальная цистома (папиллярная цистаденома). 19% цилиоэпителиальных опухолей. Преимущественно двусторонние многокамерные образования, выявляемые обычно при диаметре 10-12 см, неподвижные вследствие сращений, реже из-за интралигаментарного расположения. В 10-20% сосочковые разрастания располагаются на наружной поверхности и переходят на брюшину. Потенциально злокачественные (2,5-8 – 46%). Средний возраст 43,6 лет. Частое раннее возникновение болевого синдрома, иногда появление асцита и диспептическ их расстройств (тошнота, рвота, быстрая насыщаемость). Рано – бесплодие и отеки ног. Возможен самопроизвольный разрыв папиллярных цистом.

Поверхностная папиллома. Редко. Двусторонняя.

Серозная цистаденофиброма. Редко. Иногда толстая ножка. Две части. В фиброзной части железистые включения.

Муцинозные (железистые) цистомы. Выявляются в 2 раза реже, чем цилиоэпителиальные. 14,7% опухолей яичников. Средний возраст – 42,5 года. Многокамерные (пчелиные соты), бугристые. Содержимое слизеобразное, густое. Быстрый рост. Капсула толстая, но может местами истончаться при росте, что сопровождается разрывом отдельных полостей и излитием их содержимого в брюшную полость. Консистенция плотная и, в силу тяжести, легко перекручиваются. Гормональными свойствами не обладают, но снижение детородной функции – у половины больных. Частое сосуществование с другими патологическими состояниями (фибромиома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия). Озлокачествление в 7,6-25%.

Сецернирующая муцинозная цистома. Без вмешательства достигают гигантских размеров. Частота двустороннего возникновения – 5-7%. Средний возраст больных – 50 лет. Слабые боли внизу живота. Нередко единственный симптом – увеличение живота. Односторонняя, бугристая, плотная, подвижная при небольших размерах.

– Псевдомиксома – однокамерная с тонкими стенками. Разрываясь, может вызвать псевдомиксому брюшины – боли в животе, его увеличение и позднее – кахексия. Разрыв иногда сопровождается резкими болями, иногда происходит незаметно для больной. Клинически злокачественны, ибо склонны безудержно прогрессировать и рецидивировать. Склонны к озлокачествлению.

Пролиферирующая муцинозная цистома. Многокамерная, но с преобладанием мелких камер. 13-14% всех псевдомуцинозных цистом. У 25% больных наблюдается асцит. Спайки чаще. Псевдопапиллярная. Истинная папиллярная – 0,42% муцинозных. Двусторонние. Эндометриоидные опухоли. В гистологическом отношении имеют сходство с опухолями эндометрия. Доброкачественные – исключительно редко. Скорее карциномы яичника, похожие на аденокарциномы эндометрия.

Светлоклеточные опухоли. Светлые клетки содержат гликоген. Часть, возможно, происходит из вольфова протока.

Опухоли Бреннера. Фиброэпителиальные. Доброкачественная муцинозная фиброэпителиома. 0,6-2,6% овариальных новообразований. 1% доброкачественных опухолей. Чаще левосторонние, округлые, гладкие, напоминают фиброму. Мелкие полости с слизистым содержимым. Средний возраст – 53 года. Отдельные опухоли гормонально активны.

Опухоли стромы полового тяжа

Из полового тяжа или мезенхимы эмбриональных гонад. Содержат гранулезные клетки, тека-клетки, коллагенпродуцирующие клетки, клетки Сертоли и Лейдига. В основном гормонально-активные. Бывают клинически злокачественными при гистологической доброкачественности (рецидивы и метастазы).

Гранулезоклеточная опухоль. 0,6-3% от всех новообразований яичника. Средний возраст 30-40 лет. Способна продуцировать эстрон и эстрадиол. Феминизирующая опухоль. Патологическое омоложение в постменопаузе, преждевременное половое созревание у детей, задержка овуляции с ДМК и бесплодием, гиперплазия эндометрия в репродуктивном возрасте. Очень редко – андрогенный эффект. После удаления восстанавливаются функции, исчезают признаки гиперэстрогении.

Текаклеточная опухоль. Часто сочетается с миомой матки. В 3 раза реже, чем гранулезоклеточные. Средний возраст – менопауза. Обычно односторонняя. Внешне похожа на фиброму. Большое количество липидов. Феминизирующая опухоль.

Гранулезотекаклеточная опухоль. 05% доброкачественных опухолей яичников. Фибромы яичников. Тека-фибромы – "опухоли, образующие непрерывный ряд переходных форм от опухолей, полностью состоящих из клеток, напоминающих фибробласты и продуцирующих коллаген, до опухолей с преобладанием клеток, напоминающих богатые липидами тека-клетки" (ВОЗ). 8,9% доброкачественных опухолей яичника. По существу – гормонально-неактивная текома. Часть изменений в организме можно объяснить гормональной активностью, которая четко не выявляется.

Подвижное образование округлой формы, плотная (дифференцировать с миомой). Часто сопровождается синдромом Мейгса. Асцит – при больших опухолях. Часты дистрофические изменения в ткани опухоли (недостаточное кровоснабжение). Медленный рост, достигает значительных размеров. Односторонняя, не бывает интралигаментарного роста. Может быть отграниченной или диффузной (ткань яичника не определяется, нет капсулы). Андробластома. Средний возраст 20-35 лет. Опухоль, содержащая клетки Сертоли-Лейдига разной степени зрелости, иногда – индифферентные гонадные клетки эмбрионального вида. Большинство вирилизирующие, некоторые инактивные, другие феминизирующие. Повторяет отдельные фазы развития мужской гонады.

Маскулинизация: аменорея, бесплодие, гипотрофия молочных желез, уменьшение подкожной клетчатки, снижение либидо, огрубение голоса, гипертрофия клитора, гирсутизм, облысение.

Высокодифференцированные андробластомы. Опухоли из клеток Лейдига, Сертоли и Лейдига, Сертоли, Сертоли с накоплением липидов. После удаления опухоли восстанавливается репродуктивная функция. Часто сочетаются с аномалиями развития внутренних половых органов. Иногда – с тестикулярной феминизацией. При лейдигомах может быть и гиперплазия эндометрия (эстрогенпродукция).

Гинандробластомы. Андробластома, отдельные участки которой имеют сходство с гранулезоклеточной опухолью. Вирилизация/гиперэстрогения.

Неклассифицируемые опухоли полового тяжа. 10% опухолей полового тяжа. Невозможно определить, овариальные они по типу или тестикулярные.

Липоидно-клеточные опухоли. Лютеиновые клетки и клетки коры надпочечника. Средний возраст – менопауза.

Адреналоподобные. Сходство с аденомой коры надпочечника. Односторонний, округлый, четко отграниченный узел. На разрезе – сетчатая или клубочковая зона коры НП. Большинство – маскулинизирующие. Часть из них – нефункционирующие. Проявления синдрома Иценко-Кушинга. Лютеома. Беременности и стромальная. Вирилизирующая.

Тератомы.

Зрелые тератомы. Дермоидные кисты яичника. 26,3% доброкачественных опухолей. Средний возраст – 31,6 лет

Герминогенное происхождение (опухоль до появления менструаций). Медленный рост и бессимптомное течение. Редко страдает общее состояние. Перекрут ножки чаще, т.к. длинная ножка. Неравномерная консистенция и неровная поверхность, большая подвижность. Единственная опухоль, которая определяется на рентгеновском снимке брюшной плости. Не обладает гормональной активностью. Наиболее благоприятно протекающая опухоль. Минимальный болевой синдром. Не бывает асцита, редко бывают двусторонние опухоли. Чрезвычайно редко озлокачествляется. Часто расположена спереди от матки. Преимущественно справа. Чаще тонкостенная, однокамерная. Внутри – ткани эктодермы и мезодермы.

Струма яичника. Преобладает тиреоидная ткань.

Карциноид. Аргентаффинные клетки. Карциноидный синдром.

Гонадобластома. Состоит из двух типов клеток: больших зародышевых и мелких, напоминающих Сертоли и гранулезу. Округлая, гладкая, обызвествляется. У подавляющего большинства – мозаицизм, дисгенезия гонад. Средний возраст 16-25 лет. Вирилизм, инфантилизм. Бывает мужской фенотип.

Обнаружение одностороннего или двустороннего образования, определяемого отдельно от матки и не связанного с ней.

1. Анамнез.

2. Осмотр.

– осмотр шейки матки в зеркалах.

– мазки с шейки матки и из цервикального канала.

– двуручное гинекологическое исследование.

– ректовагинальное исследование.

Размер, консистенция, характер поверхности, местоположение и взаимоотношение с органами малого таза.

Дифференциальная диагностика с кистами яичника:

– кисты чаще располагаются спереди матки, небольшие, тонкостенные, подвижные, малоболезненные. Кисты желтого тела толстостенные. Наблюдение 2-3 месяца – могут рассосаться.

При двуручном гинекологическом исследовании удается обнаружить опухоли яичника в 30% случаев.

3. УЗИ – дифференциальная диагностика с миомой, воспалительными процессами в придатках. Эффективность метода – 96%.

4. Рентгенологическое исследование брюшной полости.

5. Лапароскопия. Эффективность метода – 100%. Результаты лапароскопического и ультразвукового исследований совпадают в 94% [1].

Только хирургическое, независимо ни от чего. Показаниями к двустороннему удалению придатков и пангистерэктомии служат подозрение на злокачественнный процесс и двустороннее поражение яичников у женщин в климактерическом периоде и постменопаузе.

1. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Волков Н.И. и др. // Акуш. и гин. – 1997. – №3. – С. 25-27.

2. Селезнева, Железнов Б. "Доброкачественные опухоли яичников". М., 1982.

См. также другие статьи, обзоры, переводы научной периодики, диссертации и полезные ссылки в разделе "Врачам"